为树立新时代法治政府建设的新标杆，开创法治政府建设新局面，努力打造一流法制化营商环境，激发市场主体活力，增进人民群众便利，全面推行严格规范公正文明执法，推进我区高质量发展提供坚实法治保障，推动我区法治政府示范创建工作，我单位对2019年度医保监督检查工作通过自查自纠，汇报如下。

    一、工作举措和成效

为进一步规范我区医疗保险运行秩序，保障医疗保险基金安全，更好地维护参保人员合法权益。按照《市医疗保障局等五部门关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的通知》（津医保局发〔2019〕11号）的部署要求，在我区开展2019年度打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动（以下简称专项行动），严厉打击医保领域内各类违约违规违法行为，持续保持打击欺诈骗保全覆盖、零容忍的高压态势。

（一）营造全社会参与的良好氛围。以市医保局与区政府于2019年4月18日在民园广场共同承办国家医疗保障局“打击欺诈骗保 维护基金安全”集中宣传月启动仪式活动为契机，大力开展医保基金监督的政策法规宣传活动。让医疗保障基金监督政策法规走进街道、走进社区、走进企业、走进职工，让参保人员熟悉政策、了解法规，懂得如何维护自身的切身利益，全社会营造打击欺诈骗保人人有责、共同参与的氛围。通过发放宣传材料、张贴宣传标语、开展政策解答等方式，畅通举报投诉电话等各类投诉渠道，发布举报奖励鼓励举报投诉。在区主干道、定点医药机构内部、医保分中心等重点区域进行广泛宣传，依托电视、报纸、电台、网站、微信媒介等媒体加强宣传，形成全媒体宣传态势，营造全社会打击欺诈骗保的强大舆论氛围。通过组织全区所有定点医药机构召开集中宣传月动员会、专项行动部署会，发放宣传纸质宣传材料、播放欺诈骗保动漫视频宣传片、观看反面典型案件等措施，强化医疗保障工作人员欺诈骗保底线不能越、红线碰不得观念。

（二）加强组织领导，确保专项行动取得实效。制定《和平区2019年度和平区打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理行动工作方案》，专门成立区打击欺诈骗保工作领导小组，由常务副区长、分管副区长挂帅，各成员单位主要负责人为组员，统筹组织全区打击欺诈骗保工作，对政策落实和任务完成情况开展督促检查。下设专项行动工作组，联合卫生健康委、市场监管局、公安分局、医保和平分中心等多部门组成。结合市医保局飞行检查，对我区所有定点医药机构采取不打招呼、随机选定的实地检查方式，主要检查诊疗服务行为和参保人员就医行为，对违反医保服务协议的，依照医保服务协议约定从严、从重处理；对违法违规的，坚决依法予以行政处罚。截至目前，我区签订服务协议70家定点医药机构，已完成69家实地检查，1家机构因地址变更申请暂停医保联网结算还未申请开通，未实地检查。其中4家定点零售药店单位涉及违反服务协议行为，2家进行约谈及限期整改，2家暂停服务协议3个月；对11定点医药机构进行不同种类处理，涉及欺诈骗保3家由市医保监督所进行行政处罚，8家违反服务协议行为，进行约谈及限期整改；共计退回医保基金478555.96元，行政罚款181530元。

（三）坚持多法并举，构筑长效治理机制。坚持在检查中学习、在学习中创新监管方式，坚持全覆盖与随时查相结合，坚持网络实时监控与问题导向深入查相结合，不断探索切实可行、效果显著的监督方式。按照市局部署，公布投诉电话、通畅投诉渠道、发布举报奖励等方式方法，发动参保人员一起进行监督，逐步构建筑牢围栏、源头防范、全程监管的长效治理机制，对违法、违规、违约单位和个人，绝不姑息，发现一起，处理一起，曝光一起，起到强烈社会震慑作用，保持打击欺诈骗保全覆盖、零容忍的高压态势。

    二、存在的问题

（一）医保监督检查力量弱。医保局年初成立，由于人员配置较少，医疗保障科现有人员2人，日常监督检查工作难度较大。按照市医保局工作安排，联合区卫生健康委、市场监管局、公安分局、医保和平分中心等部门组成联合检查组进行打击欺诈骗保专项行动检查，对我区70家定点医药机构全覆盖检查，检查时间跨度较大，抽调检查人员步调一致较难。

（二）缺乏后台数据的支持。目前，我局没有配置查看对定点医药机构信息的权限，对定点医药机构实际的医疗行为与上传的医保数据一致性、真实性难以辨别。建议市医保局为区县医保局连接金保二期网络，下放查询权限，区医保局可以查询本区范围内定点医药机构基本信息及医保上传数据，为医保监督检查提供指导方向。

    三、下一步工作打算

（一）健全医保监督检查机制。以打击欺诈骗保专项行动为契机，建立健全综合监管协调机制，探索监管与征信相结合，监管与纪检相结合，监管与协议考核相结合的新思路，强化违约行为处理的刚性约束，进一步捋顺完善协议管理和行政执法有效衔接。实行“一案多查”、“一案多处＂”，对疑似违规违法案件，积极商请公安、卫生健康、市场监管等部门参与查处，对查实的违规违法线索，及时按规定依法查处；涉嫌犯罪的及时移送司法机关。探索建立医保“黑名单制度，将严重违规定点医药机构、医保医师和参保人员纳入“黑名单”，纳入国家和省市信用管理体系，发挥联合惩戒威慑力。在实践中整合监管力量、压实监管职责、提升监管本领、探索出一条医保基金监管上下联动、各方协调、齐抓共管的新路子。营造了“不敢骗、不能骗、不想骗”的社会氛围，有效维护了基金安全。

（二）营造良好的社会氛围。充分运用互联网技术、信息化手段等多方位宣传方式，积极构建“人人可监督”、“时时可举报”的群众监督网络，营造全社会参与打击欺诈骗保的良好氛围。

（三）推动部门联动机制。根据举报线索，与区卫健委、区市场监管局、医保分中心等部门联合执法，形成监管合力，对整治医疗乱象、打击欺诈骗保、打击非法倒药等工作有机结合起来，形成工作合力，对不法分子形成强烈的社会震慑作用。