2021年9月6日凌晨3时左右，位于和平区南京路189号的津汇广场在商场中庭穹顶装修过程中发生一起坍塌事故。该事故造成一名施工工人从商场中庭穹顶坠落到中庭一楼死亡，直接经济损失约115万元。

2021年9月6日凌晨4时30分，区应急局接区政府值班室电话，告知在和平区南京路189号的津汇广场发生一起亡人事故。区应急局接报后立即派员赶赴现场，对事故情况进行调查了解，初步确认这是一起一般生产安全事故。按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）的规定，区应急局报请区政府批复同意后牵头成立了由区住房建设委、公安和平分局、区总工会、区商务局、区检察院组成的天津市江金装饰工程有限公司“9·6”一般坍塌事故调查组(以下简称“事故调查组”)依法开展事故调查工作。

事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效和“四不放过”的原则，通过现场勘验、询问有关单位和当事人，查清事故原因，界定事故性质，明确事故责任，提出对事故相关责任单位、相关责任人的处理建议和安全防范整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故相关单位和人员概况

（一）天津澳中发展有限公司（以下简称“澳中发展”），统一社会信用代码911201016005866078，有限责任公司（外国法人独资），法定代表人VICKY ZHANG YUAN YUAN，注册资本伍仟壹佰伍拾万美元，成立于1994年12月18日，存续，住所为天津市和平区南京路189号津汇广场，经营范围：房地产开发、销售、出租、管理、售后服务、物业管理等。津汇广场写字楼A、B座和津汇广场商场业主。

（二）天津澳中发展有限公司津汇广场第一分公司（以下简称“澳中一分公司”），统一社会信用代码9112010173282462X7，外商投资企业分支机构，负责人李茂婕，注册资本肆佰万元人民币，成立于2001年12月14日，存续，住所为天津市和平区南京路189号，经营范围：本公司开发房地产、销售、出租、管理和售后服务、物业管理、建筑装饰、装修及配套的商业经营等。与津汇广场商场有关的租赁、经营管理、装饰装修、设备设施维修保养等工程项目均由澳中一分公司实施。

（三）天津市江金装饰工程有限公司（以下简称“江金装饰”），统一社会信用代码911201047548430477，有限责任公司，法定代表人宋某江，注册资本壹仟万元人民币，成立于2014年5月4日，存续，住所为天津市南开区天拖北道盈艺园6号楼1门2404，经营范围：装修装饰工程设计、施工等。

（四）姚某，男，42岁，身份证号1201**********5814，天津市人，组织实施事故发生施工项目。

（五）王某，死者，男，25岁，身份证号1202**********3057，天津市人，受雇于姚某进行事故发生施工项目的作业。

（六）张某，男，43岁，身份证号1201**********6130，天津市人，事故发生施工项目主管人员。

二、事故工程关系

2017年9月21日，姚某与江金装饰签订合作协议书，姚某挂靠江金装饰承接建设单位项目。

2021年7月15日，姚某使用江金装饰资质承接津汇广场商场中庭电动提升机新增及改造工程（以下简称“改造工程”），江金装饰与澳中一分公司签订《改造工程协议》。该改造工程的实际实施由姚某组织进行，工程施工于8月初基本完工，剩余《改造工程协议》约定中的中庭穹顶灯片清洗工作未完成。

三、事故发生经过和事故救援情况

2021年9月4日，姚某组织工人计划进行穹顶灯片清洗作业。9月5日23时左右姚某组织的8名施工工人进场，施工工人搭梯子通过6层天花板的一处入口进入到7层穹顶上进行施工，该穹顶内设有供施工人员行走、站立操作的马道和金属框架，穹顶上马道和金属框架之外的部分为中庭石膏天花板，石膏天花板并不足以支撑成年人行走、站立操作。9月6日凌晨2时30分左右，施工工人离开穹顶回到6层用餐并短暂休息。9月6日凌晨3时左右，施工工人再次进入穹顶进行作业，其中工人李某和王某一组进行灯片清洗作业，当清洗完第二块灯片后，李某去第三块灯片处整理扫把准备清洗第三块灯片，王某去恢复第二块灯片的金属盖板，王某双脚踩到穹顶灯罩外沿下约50公分的石膏天花板上，面向金属盖板站立，当王某向怀内拉拽盖板以恢复盖板位置时，脚下石膏板发生坍塌，王某从天花板掉落到地面上。

事故发生后，施工现场人员立即拨打120急救电话和110报警电话，120急救人员到场后确认王某死亡。澳中一分公司负责人李某婕接到事故报告后，将事故情况上报给和平区商务局。

四、事故原因分析和性质认定

（一）事故原因

1、津汇广场商场中庭穹顶石膏天花板受外力发生坍塌是该起事故发生的直接原因。

2、工程发包单位澳中一分公司未与承包单位江金装饰签订专门的安全生产管理协议且未在承包协议中明确约定各自的安全生产管理职责，是该起事故发生的间接原因。

3、江金装饰将工程发包给不具备安全生产条件或相应资质的个人姚某组织施工，是该起事故发生的间接原因。

4、姚某在不具备安全生产条件下使用江金装饰资质承接工程，麻痹大意，对施工现场安全管理不到位，未对施工人员进行安全生产教育培训，是该起事故发生的间接原因。

5、王某安全意识淡漠，冒险作业，是该起事故发生的间接原因。

（二）事故性质认定

经调查认定，天津市江金装饰工程有限公司“9·6”一般坍塌事故是一起生产安全责任事故。

    五、事故责任认定及处理建议

（一）责任认定

1、王某在作业过程中，安全意识淡漠，冒险作业且未佩戴安全防护用品对此事故负有责任。

2、天津澳中发展有限公司津汇广场第一分公司未与天津市江金装饰工程有限公司签订专门的安全生产管理协议且未在承包协议中明确约定各自的安全生产管理职责，对此事故负有责任。

3、天津市江金装饰工程有限公司将工程发包给不具备安全生产条件或相应资质的个人，对此事故负有责任。

4、姚某违法承接工程，对施工现场安全管理不到位，未对施工人员进行安全生产教育培训，对此事故负有责任。

（二）处理建议

1、事故责任人王某鉴于在此次事故中死亡，建议免除其责任追究。

2、建议和平区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项之规定（发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款），对负有责任的生产经营单位天津澳中发展有限公司津汇广场第一分公司处三十万元罚款的行政处罚；依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款之规定（生产经营单位未与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议或者未在承包合同、租赁合同中明确各自的安全生产管理职责，或者未对承包单位、承租单位的安全生产统一协调、管理的，责令限期改正，处五万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处一万元以下的罚款；逾期未改正的，责令停产停业整顿）对该项目直接负责的主管人员张某处人民币一万元罚款的行政处罚。

3、建议和平区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项之规定（发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款），对负有责任的生产经营单位天津市江金装饰工程有限公司处三十万元罚款的行政处罚；

    4、事故责任人姚某违法承接工程、对施工安全管理不到位导致事故发生，涉嫌重大责任事故罪，建议由公安部门立案处理。

六、事故防范和整改措施

为认真吸取事故的深刻教训，防范类似的事故发生，针对事故暴露出来的问题，提出如下整改意见：

1、生产经营单位要认真吸取这起事故的教训，全面落实企业安全生产主体责任，加强分包和承包管理，切实加强现场施工安全管理，做好现场施工安全防护措施。

2、事故责任单位要加强安全生产法律法规的学习，加强对从业人员的安全生产教育培训。

3、和平区住房和建设委员会要依照相关法律、法规之规定，对天津市江金装饰工程有限公司的行政处罚信息纳入市场信用公示系统予以警示，符合安全生产联合惩戒条件的，列入联合惩戒黑名单。

4、区商务局要依照自身职责严格落实安全生产监管责任，要按照《和平区公共建筑装修改造工程安全管理实施方案》的要求，认真履行监管行业范围内公建装修项目的巡查检查，发现问题及时制止，并报相关部门；区商务局要认真吸取此次事故教训，对本次事故相关责任人员作出处理。

5、事故责任单位及处理单位，在事故报告批复之日起60日内，将整改及处理情况报送至事故调查组。