2021年9月11日8时55分左右，在和平区卫津路149号云琅大厦一层底商，天津和平区青澄口腔门诊部有限公司组织的装修改造施工现场，发生一起触电事故，导致施工作业人员许某朝一人死亡，造成直接经济损失约110万元。

2021年9月11日10时20分，区应急局接区政府值班室电话，和平区卫津路149号云琅大厦一层底商装修过程中一名施工人员死亡。接报后区应急局立即派员赶赴现场，经初步调查确认这是一起一般生产安全事故。按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）的规定，和平区人民政府批复同意成立由区应急局牵头，区住房建设委、公安和平分局、区总工会、新兴街道办事处、区检察院组成的天津和平区青澄口腔门诊部有限公司“9·11”一般触电事故调查组(以下简称“事故调查组”)依法开展事故调查工作。

事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效和“四不放过”的原则，通过现场勘验、询问有关单位和当事人，查清事故原因，界定事故性质，明确事故责任，提出对事故相关责任单位、相关责任人的处理建议和安全防范整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故死亡人员及有关单位的基本情况

（一）许某朝（死者），男，41岁，河北省邯郸市大名县沙圪塔乡东庄村人，身份证号码为：130***********0631。事故发生时，在和平区卫津路149号云琅新居C-102施工现场，对屋顶的消防喷淋设施进行改造作业。

（二）天津和平区青澄口腔门诊部有限公司（以下简称口腔门诊部），成立日期：2021年6月30日，注册资本：叁佰万元人民币，法定代表人：卓某强，住所：天津市和平区新兴街卫津路149号云琅新居C-202，经营范围：医疗项目。和平区卫津路149号云琅新居C-102、C-202为该单位租赁准备装修后作为诊所使用。

（三）李某珊，男，35岁，江苏省赣榆县塔山镇陡沟村人，身份证号码为：320***********3212。口腔门诊部室内装修、空调和消防设施改造工程项目承包人。

（四）李某田，男37岁，湖北省浠水县蔡河镇鲁家咀村人，身份证号码为：421***********5255。口腔门诊部装修施工项目负责人。

（五）方某，男，33岁，山东省东平县老湖镇西三村人，身份证号码为：370***********2539。口腔门诊部消防设施改造工程承包人。

二、工程关系

2021年6月18日，口腔门诊部法定代表人卓某强承租和平区卫津路149号云琅新居C-102、C-202的商铺准备装修后经营口腔诊所。卓某强与李某珊达成口头协议，由李某珊包工包料承担该室内装修以及空调和消防设施改造等工程，双方约定工程金额为156万元。2021年8月18日口腔门诊部方预先转账支付给李某珊50万元工程款。李某珊在承包到该工程项目后，安排由李某田负责装修施工，并通过中间人将其中的消防设施改造工程转包给方某。

三、事故发生经过及救援报告情况

2021年9月11日上午8时30分左右，方某组织安排许某朝等5名工人到达口腔门诊部施工现场，进行消防设施改造工作，其中2个人负责套丝，其余3人每人一架梯子进行消防设施改造。事故发生时，许某朝独自在发生事故的房间内进行消防设施的改造作业，大约8时50分左右，工友孙某民听到了该房间内有人痛苦的喊声和梯子倒地的声音，于是立即跑过去，看到现场许某朝面部朝下头朝南趴在地上，双手戴着手套，右脚在配电箱里面，梯子倾倒。工友李某听到动静后也赶过来，并立刻切断了施工现场总电闸，随后2人分别电话通知李某田和方某，并拨打120急救电话、110报警电话，大约10分钟后120到场，许某朝经急救中心人员抢救无效死亡。

事故发生后，李某珊将事故情况报告给卓某强，卓某强收到事故情况报告后，未将事故情况向有关部门上报。

四、事故原因分析和性质认定

（一）事故原因

1、施工现场安全环境不良，配电箱无防护门、电线外露致使人员触电死亡，是该起事故发生的直接原因。

原因分析：经事故现场实地调查、证人询问、体表鉴定综合分析认定：事故发生前，许某朝双脚站在梯子侧面上部，对屋顶的一处消防设施进行改造作业，当其完成作业后从梯子返回地面时重心不稳，于是用手支撑身后墙面以防摔落，右手正好按到安装在身后墙上的配电箱内，由于该配电箱未安装箱门，致使许某朝的右手直接接触到电闸进线口处裸露的电源线，而其踩踏的金属梯底部绝缘皮套破损，导致许某朝身体被电流击穿。

2、施工现场安全管理缺失，李某田作为施工现场负责人，使用未取得特种作业操作证的特种作业人员上岗作业，未及时排查生产安全事故隐患，是该起事故发生的间接原因。

3、天津和平区青澄口腔门诊部有限公司，将装饰装修和空调、消防设施的改造工程发包给不具备相应资质的李某珊，且双方未签订承包合同，未签订专门的安全生产协议，是该起事故发生的间接原因。

（二）事故性质认定

经调查认定，天津和平区青澄口腔门诊部有限公司“9·11”一般触电事故是一起漏报的生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

（一）责任认定

1、天津和平区青澄口腔门诊部有限公司将装饰装修和空调、消防设施的改造工程发包给不具备安全生产条件或者相应资质的个人，对此事故负有责任。

2、李某珊非法承包装饰装修和空调、消防设施的改造工程，并将消防改造工程发包给不具备相关资质的个人，对此事故负有责任。

3、李某田作为施工现场负责人，对现场安全疏于管理，施工现场存在所有配电箱均未安装箱门的事故隐患，且安排不具备相关作业资格的特种作业人员进行电气线路施工改造，对此事故负有责任。

4、方某无资质从事消防设施改造施工，对此事故负有责任。

5、天津和平区青澄口腔门诊部有限公司负责人卓某强，接到事故情况报告后，未按规定向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。

（二）处理建议

1、天津和平区青澄口腔门诊部有限公司将室内装饰装修和空调、消防设施的改造工程发包给不具备安全生产条件或者相应资质的个人，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第一款之规定（生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人），建议和平区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项之规定（发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款），对负有责任的生产经营单位天津和平区青澄口腔门诊部有限公司处人民币三十万元罚款的行政处罚。

2、天津和平区青澄口腔门诊部有限公司负责人卓某强违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）第九条第一款之规定（事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告;单位负责人接到报告后，应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告），建议和平区应急管理局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条第（二）项之规定（事故发生单位主要负责人有下列行为之一的，处上一年年收入40%至80%的罚款：迟报或者漏报事故的），对卓某强处2020年年收入40%罚款的行政处罚。

3、建议消防部门对方某无资质从事消防设施改造施工依法进行处理。

4、李某珊涉嫌重大责任事故罪，建议公安部门对其立案调查。

5、李某田涉嫌重大责任事故罪，建议公安部门对其立案调查。

六、事故防范和整改措施

为认真吸取事故的深刻教训，防范类似的事故发生，针对事故暴露出来的问题，提出如下整改意见：

1、生产经营单位要进一步增强法律意识，认真落实企业安全生产主体责任，不得将生产经营项目发包给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或个人，认真做好施工人员的安全教育和作业前的安全技术交底工作，特别是检查各类特种作业人员的从业资质，严禁无证作业。

2、施工单位负责人、施工现场负责人要加强施工现场安全管理，严格落实隐患排查治理制度，及时发现并消除事故隐患。

3、新兴街道办事处要依照自身职责严格落实安全生产属地监管责任，要按照《和平区公共建筑装修改造工程安全管理实施方案》的要求，认真履行属地范围内公建装修项目的巡查，对违规行为及时制止，并报相关部门；要认真吸取此次事故教训，严肃追责问责，对本次事故相关责任人员作出处理。

4、事故责任单位及处理单位，在事故报告批复之日起60日内，将处理情况报送至事故调查组。