2021年3月25日，区应急局接群众实名举报，反映2021年1月9日位于和平区南京路92号增1号的浙商银行天津分行新大楼装修施工项目（以下简称“施工项目”）发生一起机械伤害事故，造成一名工人左手拇指受伤。

区应急局接报后立即开展调查，经初步调查认定，这是一起一般生产安全事故。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）的有关规定，区应急局报请区政府批复同意后牵头组织区住建委、公安和平分局、区总工会并邀请区检察院成立“浙江辉宏工程技术有限公司杭州分公司“1·9”一般机械伤害事故调查组”(以下简称“事故调查组”)开展事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过查阅资料、询问有关单位和当事人，查清了事故原因，界定了事故性质，明确了事故责任，提出了对事故相关责任单位、相关责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故相关单位及人员基本情况

（一）施工项目建设单位：浙商银行股份有限公司天津分行（以下简称“浙商银行天津分行”），统一社会信用代码：91120103663066924H，法定代表人龚某强，营业场所：河西区友谊北路37号。

（二）施工项目施工总承包单位：深圳洪涛集团股份有限公司（以下简称“深圳洪涛”），统一社会信用代码914403001921910661，法定代表人刘某新，注册地址：深圳市罗湖区泥岗西洪涛路17号。具有建筑装修装饰工程专业承包壹级、建筑幕墙工程专业承包壹级资质。具有安全生产许可证，编号：（粤）JZ安许证字[2019]022390延。

（三）施工项目施工分包单位：浙江辉宏工程技术有限公司杭州分公司（以下简称“浙江辉宏”），统一社会信用代码91330106MA2HYHEY5C，负责人韩某飞，营业场所：浙江省杭州市西湖区振中路189号紫润大厦1525室，经营范围：工程管理服务等一般项目。具有特种工程（结构补强分项）专业承包资质。

（四）施工项目监理单位：天津市金屋工程建设监理公司（以下简称“金屋监理”），统一社会信用代码：91120101103182767N，法定代表人：华某军，住所：天津市和平区西康路10号康宁大厦A座1104，经营范围：工程建设监理，与主营相关的咨询服务招标。

（五）窦某金，伤者，男，36岁，天津市人，身份证号码120***********6170，浙江辉宏工程技术有限公司杭州分公司现场施工人员。

（六）韩某飞，男，32岁，河南洛阳人，身份证号码410***********3013，浙江辉宏工程技术有限公司杭州分公司负责人。

（七）汪某龙，男，21岁，浙江临海人，身份证号码331***********5818，浙江辉宏工程技术有限公司杭州分公司驻浙商银行天津分行新大楼加固工程项目管理员。

（八）张某涛，男，38岁，山东临邑人，身份证号码371***********1211，浙江辉宏工程技术有限公司杭州分公司现场施工人员，从事建筑局部承重加固工作。

（九）王某兴，男，51岁，河南范县人，身份证号码410***********2410，浙江辉宏工程技术有限公司杭州分公司现场施工人员。

    二、工程情况

浙商银行天津分行购买了位于和平区南京路92号增1号的原华侨大厦，作为浙商银行天津分行办公新址，并于2020年上半年启动对新大楼的装饰装修。

深圳洪涛参加浙商银行总行组织的招投标，中标浙商银行天津分行新大楼装修施工项目总承包，与浙商银行天津分行签订《建设工程施工合同》和《施工安全协议》，计划开工日期2020年8月10日。

深圳洪涛将该施工项目中的加固工程分包给浙江辉宏，双方签订《建设工程施工合同》和《工程施工安全生产协议书》。

浙商银行天津分行委托金屋监理对施工项目进行包括安全管理在内的全过程监理，同时安排管理人员对施工项目现场进行定期检查、巡查。

2020年9月，深圳洪涛组织人员对该施工项目开始施工。2020年10月，浙江辉宏组织张某涛班组等进场施工，进行建筑局部承重加固。2020年12月，张某涛介绍王某兴班组进场对浙江辉宏分包的加固工程部分进行剪力墙加固工作。

    三、事故发生经过

2021年1月2日，王某兴通过本班组工人介绍，安排窦某金进组，主要从事加固木板切割、钢筋捆绑、电焊等工作，日结工资360元。2021年1月9日上午8点左右，浙江辉宏工程项目管理员汪某龙在未对施工人员开展安全教育培训及考核的情况下，安排王某兴班组进行剪力墙加固施工。在此施工过程中，窦某金使用手提锯切割用于固定支撑的木板时，电锯脱离木板，碰到左手大拇指，造成大拇指根部受伤。窦某金受伤后，工友立即将其送到天津市天津医院进行了手术治疗，天津医院诊断为左手开放伤，拇指近节骨折缺损神经血管肌腱损伤。事发3、4天后，汪某龙将事故情况报告给了浙江辉宏负责人韩某飞，期间并未告知其他施工相关单位和个人。韩某飞在得知事故发生后，未按规定将事故情况报告给事故发生地政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的部门。

四、事故原因分析、事故性质认定及其它情况

（一）事故原因

1、施工人员窦某金安全意识不足、操作不慎是该起事故发生的直接原因。

2、浙江辉宏工程技术有限公司杭州分公司在组织施工作业前未对员工进行安全生产教育、培训及考核，是该起事故发生的间接原因。

（二）事故报告情况及性质认定

浙江辉宏工程技术有限公司杭州分公司驻浙商银行天津分行新大楼加固工程项目管理员汪某龙在事故发生3、4天后才将事故情况报告给单位负责人，造成事故迟报；浙江辉宏工程技术有限公司杭州分公司负责人韩某飞不掌握生产安全事故报送的相关法律规定，在事故发生后未按规定将事故情况报告给事故发生地政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的部门，造成事故漏报。

经调查认定，浙江辉宏工程技术有限公司杭州分公司“1·9”一般机械伤害事故是一起漏报的生产安全责任事故。

（三）事故调查中发现的其他违法行为

窦某金进场后，按照王某兴的安排，每日从事木工、钢筋工、电焊工工作，但窦某金本人无电焊特种作业资格。汪某龙作为项目管理员，在现场巡查过程中未能发现窦某金违规进行电焊作业的行为。

五、事故责任认定及处理建议

（一）浙江辉宏工程技术有限公司杭州分公司在组织施工作业前未对员工进行安全生产教育、培训及考核，导致事故发生，对该起事故负有责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款之规定，建议和平区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第（三）项之规定，对浙江辉宏工程技术有限公司杭州分公司进行相应的行政处罚。

（二）浙江辉宏工程技术有限公司杭州分公司负责人韩某飞在事故发生后未按规定将事故情况报告给事故发生地政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的部门，造成事故漏报。以上行为违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条第一款之规定，建议和平区应急管理局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条第（二）项之规定，对浙江辉宏工程技术有限公司杭州分公司负责人韩某飞进行相应的行政处罚。

（三）浙江辉宏工程技术有限公司杭州分公司在日常隐患排查过程中，未能及时发现并消除施工现场特种作业人员无证作业的事故隐患。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款之规定，建议和平区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十九条第一款之规定，责令浙江辉宏工程技术有限公司杭州分公司消除事故隐患。

（四）浙江辉宏工程技术有限公司杭州分公司驻浙商银行天津分行新大楼加固工程项目管理员汪某龙在事故发生3、4天后才将事故情况报告给单位负责人，造成事故迟报，责成浙江辉宏工程技术有限公司杭州分公司根据其公司相关规定给于汪某龙相应的处理。

六、事故防范和整改措施

为认真吸取事故的深刻教训，杜绝类似事故发生，针对事故暴露出来的问题，提出如下整改意见：

（一）生产经营单位要认真吸取这起事故的教训，全面落实企业安全生产主体责任，要加强对从业人员的安全知识、技能的教育培训，加强现场安全巡查，及时发现并消除事故隐患。

（二）事故单位应严格落实生产安全事故上报制度，在事故发生后，严格按照法律法规要求，在法定时限内向属地政府或安全生产监督管理部门报告。

（三）浙江辉宏工程技术有限公司杭州分公司要深刻吸取事故教训，严防此类情况发生，行政处罚下达一个月内向和平区应急局提交事故整改报告。

                           2021年6月30日