2017年5月29日18时40分，在和平区滨江道友谊新天地广场，发生一起高处坠落事故，造成一人重伤。和平区安监局在接到区值班室的通知后，立即派员赶赴事故现场，19时30分，现场进行初步调查的局领导接到了友谊新天地广场负责人的事故报告。通过调取友谊新天地广场视频资料、对事故现场人员了解以及现场勘察，初步确认是一起生产安全责任事故，遂按照《生产安全事故报告和调查处理条例》和《天津市安全生产条例》等法律、法规的要求，组织成立了由区安监局牵头，区监察局、区总工会、公安和平分局参加的雅艺广告制作中心“5.29”一般高处坠落事故调查组（以下简称：事故调查组）。事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，对该起事故进行了认真调查，现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位情况

1、天津市西青区雅艺广告制作中心（以下简称：雅艺广告）注册地址：天津市西青区中北镇李家园村南路7号，注册类型为个体工商户，经营者，苏某，实际经营者为苏某明（苏某之父）。公司经营范围：广告制作、广告设计、广告灯箱维修等。

2、天津一商友谊股份有限公司友谊新天地广场（以下简称：友谊新天地广场）

成立于2000年09月，注册地址为天津市和平区滨江道128号，是一家经营百货、服装、鞋帽等商品的批发零售的外商投资企业分支机构，企业负责人：苏某忠。

3、承包人情况

（1）刘某刚，男，54岁，天津市河东区人，身份证号为：1201**********0016，持有高处作业的特殊工种操作证，证号：T1201**********0016，有效期至2022年9月。

（2）苏某耀，男，55岁，天津市南开区人，身份证号为：1201**********1518。

（二）工作项目基本情况

天津一商友谊股份有限公司友谊新天地广场将2017年的灯箱、霓虹灯广告、广告架的维修、保养项目发包给雅艺广告制作中心，双方签有《维修协议书》。雅艺广告设计中心自2016年开始将此项维保工作以4万元的价格承包给刘某刚、苏某耀二人。2017年，继续由此二人承包，此承包方式已有两年。

二、事故发生的经过

2017年5月29日18时，刘某刚在巡视过程中发现位于友谊新天地广场北侧哈密道停车场上方的“友谊新天地”字体霓虹灯部分发生损坏，遂打电话和苏某耀商量，欲当天进行维修作业。苏某耀以天要下雨，维修不便为由，提议明天或后天天气好转后再行维修，刘某刚说自己后天有事，双方没有达成一致意见。挂断电话之后（18时10分左右），刘某刚独自一人乘坐电梯到达商场六楼、进入六层平台。之后，他取出之前私自存放在平台配电间的作业大绳、单人木座板等悬吊作业工具，独自进行维修霓虹灯字体的高空作业。18时40分左右，刘某刚在悬吊作业时，从友谊新天地广场北侧作业现场坠落至一层停车场的一辆汽车顶部，后弹落至地面。停车场工作人员发现后，立即拨打110、120报警，并通知友谊新天地广场人员。120到场后将伤者刘某刚送至医科大学总医院救治。至事故发生30日时，刘某刚仍在医院治疗，一直处于无意识状态。

三、事故伤害情况及经济损失

事故造成刘某刚坠落受伤，其伤情属于《市安全监管局关于规范我市重伤事故统计范围的通知》第四条第一项颅脑损伤的范围，符合重伤标准。

依据《企业职工伤亡经济损失统计标准》（GB6721-86），截止到目前，事故直接经济损失已达40万元。

四、事故发生的原因及分析

（一）作业人员违反作业规范,主绳索脱扣是事故发生的直接原因

高空悬吊作业是一项高危作业，作业前需要检查现场是否具备安全作业条件，绳索、座板等工具是否完好可靠，作业中需要他人配合，非一人能独立完成操作。刘某刚在同苏某耀商量未果的情况下，心存侥幸、擅自冒险独自作业。作业前既没有按惯例告知雅艺广告设计中心，也没有得到友谊新天地广场的作业审批（以前的作业一直在履行告知和审批程序），擅自进入六层平台，进行悬吊维修作业。作业过程中，由于现场缺少人员配合和安全检查、监督，在没有设置安全附绳的情况下冒险作业，以致因主绳索脱扣发生坠落事故。

（二）雅艺广告制作中心忽视安全生产工作，与承包人未签订专门的安全生产管理协议，未对承包人的安全生产工作进行管理和检查是事故发生的间接原因。

雅艺广告制作中心将高空作业项目承包给刘某刚、苏某耀二人，双方未签订专门的安全生产管理协议，在承包合同中对安全责任只有“安全自负”四字，没有明确各自的安全生产管理职责。在以往的维修作业中，雅艺广告制作中心只负责作业联系和费用结算，没有对承包人的安全生产工作进行有效的管理和现场检查。

（三）友谊新天地广场员工-方某广，对其值守的六层作业平台管控不力，未及时发现该违章作业行为是事故发生的间接原因

友谊新天地广场的六层平台设有办公场所，有电梯直达。为防止有人进入平台危险区域，该广场在此设立了隔离栅栏及进出口，还在此安装了监控，设置了值班岗位。在刘某刚进入友谊新天地广场六层平台时，负责六层平台安全巡视的安保人员方某广，没有发现其进入平台，以致刘某刚违章作业行为得以实现。虽然有上下班时间人员进出较多，也有平台在进行防水作业等客观因素，但值班员方某广未尽到自身的管理责任，是事故发生的间接原因。

综上所述，该起事故是一起生产安全责任事故。

五、事故的责任认定及处理意见

（一）刘某刚，违反日常作业的工作程序，未经报告和允许擅自进入作业场所；违反悬吊作业的基本规范，单人、未设置辅绳就实施悬吊作业。其行为属违章作业，对事故的发生负有直接责任。鉴于本人受到严重伤害且意识不清，建议不追究其事故责任。

（二）雅艺广告设计中心忽视安全生产管理工作，在将灯箱维修项目承包给刘某刚、苏某耀两人后，未依法签订专门的安全生产管理协议，未定期对承包者的安全生产工作进行检查，其行为违反了《安全生产法》第四十六条条第二款之规定，对事故的发生负有责任。建议由和平区安全生产监督管理局依照《安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，给予20万元的罚款。

（三）友谊新天地广场行政保卫部职工--方某广，未能及时发现刘某刚进入六层作业平台实施悬吊作业，未能履行好自己的工作职责，对事故的发生负有一定的责任。建议由友谊新天地广场对其进行批评教育，并按照本单位的规章制度予以处理。

六、应吸取的事故教训和整改措施

（一）认真落实企业安全生产主体责任，加强作业现场的安全管理。生产经营单位将生产经营项目发包给其他单位和个人的，要加强对承包者的安全监管，要签订专门的安全生产协议，明确各自的安全管理职责；要严格审核作业人员资格和安全作业条件，不具备作业资格和安全作业条件的，严禁作业，坚决杜绝“以包代管”。

（二）西青雅艺广告设计中心和友谊新天地广场，要深刻吸取本次事故的教训，认真查找安全生产工作的薄弱环节，及时将事故发生和处理的有关情况通报全体从业人员。加强对外包服务单位的安全监管，教育全体员工认真遵守本单位的安全管理制度和操作规程。及时向和平区安全生产监督管理局提交事故整改报告，对有关责任人员按照要求进行责任追究，杜绝此类事故再次发生。