2018年5月26日，在和平区南马路麦购时代广场内部装修改造施工现场发生一起电梯井道坠落事故，造成一人死亡。和平区安监局于5月28日接到区政府转来的公安和平分局《关于一起坠楼警情的处置情况》后，立即派员赶赴事故现场进行调查，初步确定是一起生产安全事故。按照《生产安全事故报告和调查处理条例》的要求，经区政府批准，成立了由区安监局牵头，区建委、区法制办、区总工会、区市场监管局、公安和平分局并邀请区检察院参加的麦购时代广场“5.26”电梯井道一般坠落事故调查组。（以下简称：事故调查组）。事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的要求，对该起事故进行了认真调查，现将有关情况报告如下：

一、施工项目及有关单位、个人的基本情况

（一）工程项目的情况

麦购时代广场装修改造项目是麦购集团与天津市华夏未来少儿艺术中心的合作项目。2017年9月，双方签订项目合作框架协议，共同在此建设华夏未来城市中心。2017年12月26日，麦购集团下属企业：天津新滨江机电广场有限公司（甲方）与华夏未来装饰工程有限公司（乙方）签订《华夏未来城市中心装修改造合同》。合同约定，新滨江机电广场将麦购时代广场一至三层的华夏未来幼儿园内部装修工程发包给华夏未来装饰公司，由其包工进行幼儿园的室内装修工作。合同约定，华夏未来装饰公司是装修改造项目质量、安全第一责任人，并派驻项目经理对现场进行安全管理。

（二）事故发生单位及人员情况

1、天津市华夏未来装饰工程有限公司（以下简称：华夏未来装饰公司）。

注册地址：天津市津南区长青科工贸园区。法人：崔连涛。注册资本一百万元人民币。经营范围：室内外装饰。

2、天津新滨江机电广场有限公司（以下简称：新滨江机电广场），该建设项目的建设方。

注册地址：天津市和平区南马路11号和平创新大厦5楼503。法人：胡时俊；总经理：王鸿义。注册资本一亿元人民币。经营范围：五金、机电、百货等批发零售；商品房销售、物业管理、房屋租赁等。

3、齐雪臣：事故死亡者，男，46岁，河北省邯郸市魏县大马村乡康南村人。身份证号码130***********4610。系来津务工人员，华夏未来装饰公司麦购时代广场装修改造工地杂工。

4、张汉旺：华夏未来少儿艺术中心工程部员工，华夏未来装饰公司麦购时代广场装修改造工程项目负责人。

5、王鸿义：天津新滨江机电广场有限公司总经理。

二、事故发生的经过

2018年5月26日19时，华夏未来装饰公司材料员苗永军电话通知住在工地的齐雪臣、韩晓闯等四名杂工到闸口街搬运装饰材料。19时15分，齐雪臣和其侄子齐占杰一起到达卸料现场。由于需要搬运的方形钢管长达6米，从正常的进出口进入有困难，二人商议可以将商场的5号电梯（已报停）的两侧厅门打开形成一个通道，把钢管运送至一楼大厅。齐占杰随即到一楼大厅内查看5号电梯情况，当时电梯显示面板呈现“JX”状态（检修状态），电梯不能自由使用。返回后，齐占杰将上述情况告知齐雪臣。齐雪臣说：“我知道电梯在哪里，我去找找。”19时17分，齐雪臣独自一人进入一楼大厅内，此后失踪。

19时40分左右，该电梯驻场维保人员贾亚飞，按照新滨江机电广场工程部经理齐振清电话通知，将5号电梯从停靠的三层停靠到一层，并开启两侧厅门，呈停靠通行状态后离开。齐占杰看到电梯到达，就给其叔叔齐雪臣打电话，电话打通后，无人接听，随后他又发微信，语音告知齐雪臣“叔，干活了”。19时42分，材料员苗永军到达现场，发现齐雪臣不在，就询问他的下落，齐占杰回答“去找电梯了”。苗永军随即拨打齐雪臣的电话，电话仍处于打通后无人接听状态，之后，苗永军离开搬运现场。21时左右，齐占杰、韩晓闯等三人卸料完毕，回设在工地三层的宿舍休息。22时30分左右，韩晓闯发现齐雪臣还没有回到工地宿舍，就向材料员苗永军汇报，并同齐占杰一起寻找齐雪臣。后经多方寻找，于次日0时03分，齐雪臣被保安--高利飞、电梯维保员--贾亚飞二人在5号电梯负三层井坑发现，经到场的120救援人员确认，齐雪臣已经死亡。

在寻找到齐雪臣的下落后，现场人员立即向有关负责人报告，接报后的华夏未来装饰公司负责人崔连涛、华夏未来负责人赵骞、新滨江机电广场法人胡时俊等立即赶赴现场。在他们到达现场后，齐雪臣已经被确认死亡，110民警已到场调查。

三、事故伤害情况及经济损失

该起事故造成现场施工人员齐雪臣一人死亡。截至目前，事故直接经济损失约一百二十万元。

四、事故发生的原因及分析

（一）作业人员违反劳动纪律是事故发生的直接原因。

事故发生后，110公安民警在齐雪臣坠落的电梯井坑内，发现了一根一头被压扁，长度约40厘米的薄皮钢管。经事故调查组现场勘验和专业人员分析认定：齐雪臣违反劳动纪律，从事与本职工作无关的活动，利用自制工具，采用非正当手段开启5号电梯一层厅门，在未确认轿厢停靠位置的情况下（此时，轿厢停在三层），盲目进入，以致踏空坠落电梯井道。

（二）华夏未来装饰公司忽视安全生产工作，对从业人员的安全教育责任不落实，施工现场安全管理缺失是事故发生的间接原因。

华夏未来装饰公司作为该装修改造工程的施工单位，在施工前未对施工人员进行安全教育培训，未经考核即安排工人上岗作业，施工人员安全意识淡漠，劳动纪律涣散。事故发生时，该公司项目负责人张汉旺未在岗在位，也未安排现场安全管理人员，致使施工现场安全管理缺失，是事故发生的间接原因。

（三）区建设行政主管部门对未报建备案和无证施工行为未及时查处。

该装修改造工程，自2017年12月起开始施工，建设单位未办理施工许可，无报建备案，擅自开工建设，属违规建设行为。和平区建设行政主管部门未依法及时查处该违规建设行为，致使该违规建设行为持续进行，直至事故发生。

综上所述，该起事故是一起生产安全责任事故。

五、事故调查过程中发现其他问题

（一）新滨江机电广场作为事故发生地所在单位，在事故发生后，其主要负责人没有按照有关规定，将事故发生情况及时报告属地安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理责任的部门，造成事故漏报。

（二）事故涉及的麦购时代广场5号电梯已经在相关部门报停。调查中，多名现场施工人员反映该电梯多次被使用，涉嫌存在违规使用问题。

（三）麦购时代广场装修改造现场存在在未竣工的建筑内，违规设置员工宿舍的问题。

六、事故的责任认定及处理意见

（一）齐雪臣违反劳动纪律，利用自制工具，采取非正当手段开启电梯厅门，欲操控电梯，在没有确认轿厢停靠的情况下，盲目进入，以致坠落于电梯井坑死亡，对事故的发生负有直接责任。鉴于本人在事故中已经死亡，其责任不予追究。

（二）华夏未来装饰公司忽视安全生产工作，未对从业人员进行安全生产教育培训，其行为违反了《安全生产法》第二十五条第（一）项之规定，对事故的发生负有责任。建议由和平区安全生产监督管理局依照《安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，给予该公司25万元的罚款。

（三）华夏未来员工张汉旺，作为该装修改造项目的施工负责人，在人员进场后，没有组织对施工人员的安全教育培训和考核，晚间加班作业未安排现场安全管理人员，其行为违反了《安全生产法》第二十二条第（二）项之规定，建议由和平区安全生产监督管理局依照《安全生产法》第九十四条规定给予张汉旺1.8万元罚款。

（四）华夏未来装饰公司负责人崔连涛和新滨江机电广场负责人王鸿义作为事故发生的涉及单位主要负责人，事故发生后未按照规定及时向属地安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。鉴于事故发生后120、110先后赶到事故现场，两企业的主要负责人到场后均看到警察已在进行调查处理的实际，按照《天津市安全生产条例》第五十六条的规定，对事故未报告行为认定为事故漏报。建议由和平区安全生产监督管理局依照《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条第（二）项之规定，对崔连涛、王鸿义处上一年收入60%的罚款。

（五）和平区建委对建设单位未报建备案和无证施工行为没有及时进行查处，执行《建设工程质量管理条例》第五十七条、《建筑工程施工许可管理办法》第十二条的要求不到位。（对于未取得施工许可证或者为规避办理施工许可证将工程项目分解后擅自施工的，由有管辖权的发证机关责令停止施工，限期改正，对建设单位处工程合同价款1%以上2%以下罚款；对施工单位处3万元以下罚款。）。建议区建委向区人民政府写出书面检查，并制定整改措施；由区政府分管城建工作的副区长约谈区建委主要负责人，进一步明晰建设项目监管职责和建筑施工安全生产监管职责。

（六）对事故调查过程中发现的多次使用报停电梯的违法行为，建议由和平区市场监管局调查处理。

（七）对该装修改造工程无证施工、未进行施工备案及在尚未竣工的建筑内设置员工宿舍问题，建议由区建委按照相关法律、法规给予调查处理。

七、应吸取教训和整改措施。

（一）认真落实企业主体责任。生产经营单位作为安全生产工作的责任主体，要加强对从业人员的安全生产教育培训，要保证从业人员具备必要的安全生产知识，教育员工严格遵守企业的规章制度、操作规程，严格遵守劳动纪律，未经安全教育培训并考核合格严禁上岗作业。同时，要加强施工现场的安全管理，有作业施工就必须设置安全管理人员，以便及时发现、制止违章作业和违反劳动纪律行为。华夏未来装饰公司要认真吸取事故教训，仔细梳理本单位落实安全生产主体责任情况，进一步完善企业的安全管理制度，将本起事故涉及人员的处理结果在公司内部公布，警示所有从业人员履职尽责，遵章守纪。

（二）及时报告事故。按照《天津市安全生产条例》规定，事故发生后，事故发生单位负责人应在一小时内将事故发生情况报告属地安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的部门。该起事故发生后，新滨江机电广场和华夏未来装饰公司均为事故涉及单位即事故发生单位，两个企业的主要负责人在接到事故报告后，均能赶赴现场组织救援，但未按照法律的规定，及时将事故发生情况报告属地安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理责任的部门，致使该起事故在发生近40个小时后，区安监局才得到消息，严重影响了事故的调查取证工作。各单位要引以为戒，在发生事故后，特别是有人员重伤或死亡的情况下，不论原因、责任如何，事故发生所在企业和伤亡人员所在企业，都应严格落实事故报告制度，在接到事故现场报告1小时内，向有关部门报告事故。

（三）加强对施工现场的安全管理。5号电梯是一部报停电梯，在使用前必须经检验合格后方能使用。在麦购时代广场装修改造施工中，发现该电梯多次被违规使用。此外，也发现多名施工人员在未竣工的装修改造建筑内违规住宿的问题。这些违规现象，虽然与本次事故的发生没有直接关系，但反映出建设单位和施工单位仍然存在侥幸心理、麻痹思想，落实安全生产的法律法规不坚决、不彻底。希望建设单位和施工单位认真落实各自的安全生产管理责任，加强施工现场的安全管理，坚决杜绝安全生产有法不依、有章不循的问题。

（四）严格执法查处违规建设行为。

区建设行政主管部门要深入开展打击非法违法建筑施工专项行动，严肃查处非法建设、无证施工、施工人员违规住宿等违法行为；要认真吸取2017年发生在我市河西区的“12.1”城市大厦重大火灾事故教训，认真对照自身职责，全面落实建筑施工领域的监管责任，按照市建委《关于加强公共建筑装饰装修工程安全管理的紧急通知》(津建质安〔2017〕498号)要求，结合我区实际，进一步明确部门和属地的管理职责，加强公共建筑装饰装修工程的巡视检查，对违规行为及时制止，并及时通报建设主管部门进行查处，确保我区建筑施工领域的持续安全稳定，杜绝此类事故再次发生。