天津国际五金机电城有限公司“6.3”一般高处坠落事故调查报告

 2019年9月24日，区应急局接市应急局《举报事项交办单》（举字[2019]第2609号）群众实名举报，反映位于和平区创新大厦5层的天津国际五金机电城有限公司于2018年6月3日14时左右发生一起高处坠落事故，造成举报人摔伤。接此举报后，区应急局立即与举报人及天津国际五金机电城有限公司联系开展有关情况的调查。经初步调查了解，确认这是一起生产安全事故。按照国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，区应急局牵头组织公安和平分局、区总工会、区人社局并邀请区检察院成立了“天津国际五金机电城有限公司“6.3”一般高处坠落事故调查组”(以下简称事故调查组)开展事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过查阅资料、询问调查进行取证分析，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和事故责任，提出了对事故责任单位和责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故相关单位和人员基本情况

（一）天津国际五金机电城有限公司（以下简称五金机电城），成立于2005年7月1日，注册资本壹佰万元人民币，法定代表人：周国栋，注册地址为天津市和平区南马路11号麦购国际大厦5楼505，经营范围为：酒店管理、企业管理、餐饮管理；劳保用品、服装服饰、百货、五金、办公用品、电子产品批发兼零售等。

     （二）徐某，男，天津市人，事发时为天津国际五金机电城有限公司工程部电工，现已离职。

（三）王鸿义，男，44岁，天津市人，身份证号码为1201011975****1531，天津国际五金机电城有限公司企业主要负责人。

（三）齐振清，男，天津市人，天津国际五金机电城有限公司原工程部经理，现离职（处于监狱服刑期间）。

（四）姚学立，男，47岁，天津市人，身份证号码为1201011972****1037，天津国际五金机电城有限公司工程部电工。

（五）韩柏，男，56岁，天津市人，身份证号码为1201041963****1236，天津国际五金机电城有限公司工程部电工。

二、事故发生的经过及处置情况

2018年5月7日，徐某与五金机电城签订劳动合同，入职工程部任维修电工。其本人持有有效的低压电工特种作业操作证。2018年6月3日，五金机电城工程部经理齐振清安排电工姚学立、韩柏、徐某前往公司办公地创新大厦地下一层楼梯间更换照明灯泡，由姚学立、韩柏作业操作，徐某做保护。当姚学立站在作业人字梯3蹬高度拆下照明灯灯罩后，从梯子上下来把灯罩放在地上时，徐某上梯摘取照明灯泡，在此过程中脚下一滑从现场作业的人字梯上摔了下来，右肘部着地。姚学立、韩柏随即过去将徐某扶起来，此二人均未看到徐某摔下的具体过程。之后韩柏将情况电话告知工程部经理齐振清，随后工程部经理齐振清安排人员带徐某前往黄河医院就医，当日在黄河医院X光拍片诊断未能确认是否骨折。2018年6月5日、6月7日，徐某前往天津市天津医院对其右侧肘部进行了CT及磁共振检查，2018年6月8日天津市天津医院出具诊断证明书，诊断为右尺骨近端桡侧缘及肱骨外髁后部撕脱骨折、部分韧带撕裂、部分肌总腱轻度撕裂、右肘关节滑膜炎伴关节囊积液、右肘皮下软组织局限水肿等。2018年6月8日，徐某到五金机电城请假并反映受伤情况，五金机电城了解到情况后，于2018年6月19日向天津市和平区人力资源和社会保障局提出对徐某的工伤认定，天津市和平区人力资源和社会保障局于2018年6月28日作出徐某受伤的情况属于工伤的认定，出具《认定工伤决定书》（编号：S11201012018****）。此期间五金机电城未将事故有关情况上报安全监管部门。

三、事故原因分析和性质认定

（一）事故原因

1、作业人员徐某在无人防护的情况下登高进行特种作业，在此过程中跌落致伤，是该起事故发生的直接原因。

2、天津国际五金机电城有限公司，安全生产主体责任未落实，安全生产管理工作不到位，虽然新入职员工手册中涉及岗前安全培训内容，但对特种作业人员徐某未进行专门的安全生产教育和培训考核就安排上岗作业，是该起事故发生的间接原因。

（二）事故性质认定

经调查认定，天津国际五金机电城有限公司“6.3”一般

高处坠落事故是一起漏报的生产安全责任事故。

四、事故责任认定及处理建议

（一）责任认定： 

1、徐某作为现场监护人员，自行登梯作业，以致发生摔伤，对该起生产安全事故的发生负有责任。

2、天津国际五金机电城有限公司，安全生产主体责任未落实，安全生产管理工作不到位，安排未经安全生产教育和培训合格的从业人员上岗作业导致事故发生，对该起生产安全事故的发生负安全管理责任。

3、天津国际五金机电城有限公司企业主要负责人王鸿义，在得知发生生产安全事故后，虽然主动向和平区人力资源和社会保障局进行了工伤认定，但未按照《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定及时向和平区安全生产监督管理部门报告事故情况，造成事故漏报。

（二）处理建议：

1、建议和平区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第（三）项之规定（生产经营单位有下列行为之一的，责令限期改正，可以处五万元以下的罚款；逾期未改正的，责令停产停业整顿，并处五万元以上十万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处一万元以上二万元以下的罚款：（三）未按照规定对从业人员、被派遣劳动者、实习学生进行安全生产教育和培训，或者未按照规定如实告知有关的安全生产事项的），对天津国际五金机电城有限公司处人民币五万元以下罚款的行政处罚。

2、建议和平区应急管理局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条第（二）项之规定（事故发生单位主要负责人有下列行为之一的，处上一年年收入40%至80%的罚款：迟报或者漏报事故的），对天津国际五金机电城有限公司企业主要负责人王鸿义，漏报生产安全事故处上一年年收入40%-80%罚款的行政处罚。

3、徐某，作为特种作业人员，安全意识淡薄，违规操作，要求其认真学习《电工作业安全操作规程》及行业相关安全规范要求，杜绝此类违规情况发生。

五、事故防范和整改措施

为认真吸取事故教训，防范类似生产安全事故发生，提出如下整改意见：

（一）生产经营单位应全面落实企业安全生产主体责任。加强对从业人员的安全教育、培训及考核工作，不断提升本质安全。保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉相关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。

（二）天津国际五金机电城有限公司,应加强安全生产管理措施，要求特种作业人员必须按照现场分工进行作业，同时加强现场施工的监督管理，深刻吸取事故教训严防类似情况发生。行政处罚下达一个月内向和平区应急局提交事故整改报告。

（三）事故单位应严格落实生产安全事故上报制度，在事故发生后，严格按照法律规定，在法定时限内及时向属地政府或安全生产监督管理部门报告。

附：天津国际五金机电城有限公司“6.3”一般高处坠落事故调查组人员签字单

 2020年1月20日