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北京中奥电梯公司“12.9”电梯井道一般高处坠落事故调查报告

发布日期:2017-01-11    发布者:区应急局


北京中奥电梯公司“12.9”电梯井道一般高处坠落事故调查报告

 2016年12月9日8时左右,在和平区北安桥两侧在建的合生国际大厦2号楼建设工地,发生一起电梯安装施工人员从4层4号电梯井道门口坠落于负一层井坑的高处坠落事故,该事故致1人当场死亡。和平区安监局在接到事故报告后,迅速派员开展事故的调查认证,判定是一起生产安全责任事故,并按照《生产安全事故报告和调查处理条例》的要求,组织成立了由区安监局牵头,区建委、区监察局、区总工会、公安和平分局,并邀请区检察院参加的“合生国际大厦建设工地“12.9”电梯井道一般高处坠落事故调查组”(以下简称:事故调查组)。经过调查组成员的通力协作和周密调查,现将该起事故的有关情况报告如下:

一、事故死亡人员及有关单位的基本情况:

该起事故的死者,朱某某,男,26岁,系北京中奥北方电梯工程有限公司(以下简称:北京中奥电梯公司)电梯安装工人,自2016年12月6日起,在合生国际大厦停工后,从事电梯部件的转运工作。

合生国际大厦建设项目由天津合生滨海房地产开发有限公司投资建设、江苏中南建筑产业集团有限责任公司为施工总包、天津市华泰建设监理有限公司监理、由和平区建委监管的建筑施工项目。其中,电梯安装工程由天津日立电梯工程技术服务有限公司承包后,分包给北京中奥电梯公司施工。按照合同约定,天津日立电梯公司负责该施工项目的技术指导服务,北京中奥电梯公司负责该施工项目的具体施工和管理。按照天津市政府美丽天津一号工程的文件精神,合生国际大厦建设施工项目自11月15日起,已停止施工,该起事故发生在停工期间。

北京中奥北方电梯工程有限公司成立于1994年4月,注册资金500万元,是一家从事电梯安装、维修等项目的工程服务企业,持有有效的《中华人民共和国特种设备(电梯)安装改造维修许可证》。该企业注册于北京市大兴区旧宫镇九宫东路53号,实际经营地为:北京市丰台区南三环东路6号嘉业大厦B座1403室,姬为该公司副总经理,是该施工项目的主要负责人。

二、事故发生的经过及救援情况:

2016年12月9日7时,北京中奥电梯公司7名员工,在姬的安排下,由班组长李报带领,到达2号楼施工现场,从事停工后的善后工作。其中三人负责电梯零部件的转移,以防雨雪侵蚀;朱某某、应某某、张某某三人被安排测量电梯井口样板线,并恢复、完善井道门口的安全防护。朱某某等3人从11层开始工作,每层测量六个电梯井道门口的样板线。8时左右,他们持续工作到4层4号电梯井道门口,此时,朱某某负责拆除电梯井道门口的模板支撑,以便对样板线进行测量,应某某负责记录测量数据,张某某负责恢复模板支撑和井道门口防护。在朱某某拆除井道门口的模板支撑时,因操作失误,致使朱某某和怀抱的模板支撑木板一起坠入电梯井道,一直坠落到负一层井坑(见示意图,落差25米左右)。一起作业的应某某听到异常的声响后,迅速查看井道门口现场,已不见朱某某踪影。他意识到朱某某可能坠落于井坑了,就和张某某一起下楼寻找,最后在负一层井坑找到,并实施了紧急救助。在发现朱某某已无反应后,迅速报告现场负责人和120急救,约10分钟后120急救人员到达现场,确认朱某某已无生命体征,后送南开医院抢救无效,宣布死亡。

三、事故发生的原因分析及性质

(一)作业人员在井道门口进行临边作业时,未按要求佩戴安全防护用品(安全带)是事故发生的直接原因。

电梯安装人员测量井口样板线是一项临边危险作业。北京中奥电梯公司的作业规范和安全技术交底对此提出了明确的要求。要求将安全带固定在牢固的挂点或其他人员辅助拉住安全带。在此次作业中,他们要进行临边测量,就先要拆除底层的模板支撑件,而且被拆除的支撑件不能散落于井道,就必须倾斜身体,临边抱住支撑件后撤,方能完成模板支撑的拆除工作。因此,该项施工作业难度大、要求高、危险性大,稍有不慎就会失衡坠落,施工过程中必须佩带安全带是最基本的要求,员工也清楚此项规定。本次事故就发生在倾斜身体,怀抱支撑物件之际,由于未佩戴安全带,身体失衡,以致坠落于井底,这是事故发生的直接原因。

(二)作业现场安全管理缺失是事故发生的主要原因。

北京中奥电梯公司,在整个建设工地停工期间,利用善后维护,倒运电梯零部件之际,擅自安排施工作业。此时,由于建设工程已全部停工,总包、监理等安全监督管理已不复存在,作业人员忽视安全、心存侥幸的心理占了上风;而班组长李某某,在交代完当日的工作任务后未跟班作业,三名从事测量作业的施工人员未佩戴(也未携带)劳动防护用品的隐患没有得到及时的发现和消除,公司的安全作业规范未得到有效的落实。因此,北京中奥电梯公司的作业现场,安全管理缺失是事故发生的主要原因。

综上所述,该起事故是一起生产安全责任事故。

四、事故的责任认定及处理建议:

(一)北京中奥电梯公司在合生国际大厦建设项目整体停工期间,忽视安全生产工作,擅自组织电梯安装的相关施工作业;作业现场安全管理不到位,以致员工从事危险作业未按照作业规范佩戴劳动防护用品,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十二条之规定,对事故的发生负全部责任。(第四十二条  生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品,并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。)

     

(二)北京中奥电梯公司副总经理姬帅,在建设项目停工期间,擅自安排电梯安装相关施工作业活动,未督促检查本单位的安全生产工作,及时消除事故隐患。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第(五)项之规定,未完全履行该项目主要负责人的职责。

(三)北京中奥电梯公司施工现场负责人李某某,忽视安全生产工作,不跟班作业,未能制止和纠正施工现场违反操作规程的行为,未能完全履行施工现场安全生产管理人员的职责,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第(六)项之规定。

(四)天津合生滨海房地产开发有限公司、江苏中南建筑产业集团有限责任公司作为该工程项目的建设方和施工总包单位,虽然依照天津市人民政府的相关指令,实施了停工安排,但管控不严,监督不力,致使场内仍有施工行为发生。建议由和平区建委督促两单位制定相关措施,确保停工落实到位,并给予通报批评。

五、应吸取的事故教训和整改措施

(一)要严格落实安全操作规程。本起事故的作业员工,清楚地知道临边测量作业要佩戴安全带,而事实上他们不但没有佩戴,也没有携带,存在麻痹大意和侥幸心理。

(二)现场安全管理缺失。安全管理人员没有跟班作业,不知道现场作业的安全状况,临边测量作业没佩戴安全带的问题没有被及时发现。

(三)停工期间施工危险性极大。停工期间,工地的各类安全管理已基本停滞,监理人员、安全监管人员已撤离现场。此时作业,正常的管理约束已不复存在,施工人员容易出现麻痹放松心理,易发生平时不易发生的事故。

(四)对作业人员的专业化要求不能放松。电梯安装人员进行测量作业是一项专业性工作,而对于安全防护设施的搭建和拆除就不一定熟悉,特别是对模板支撑的拆除就更不熟悉。在本起事故中,作业人员要正确地拆除模板支撑而不使支撑件掉入井道,需要一定的专业技能。因此,施工作业专业化是安全管理的一项重要内容。

为此,对该施工项目的安全生产工作提出如下整改措施:一是切实完成停工准备工作,做到停工停产停作业。建设单位要对停止施工负主体责任,确保停工后停止一切作业活动。二是要加强作业现场的安全管理,及时制止违章违规作业和违反操作规程的行为,督促作业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品。三是要加强对班组长及一线安全生产管理人员的教育培训,使他们熟悉安全管理的知识和责任,明晰失职失责的法律责任,教育他们尽职尽责、尽职免责、失职追责,使其把好安全生产第一关。四是进一步强化停工期间的管理。总包单位要负起管理责任,明确工地值守人员的工作职责,发现入场施工现象,及时向有关负责人报告,及时处置停工期间的施工作业行为。

 


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