一、事故死亡人员及有关单位的基本情况。

该起事故的死者，杜某，男，47岁。2016年10月9日，杜某受雇于光缘（天津）科技发展有限公司（以下简称光缘公司），在天津市口腔医院电力增容项目施工工地进行混凝土屋顶拆除作业。

光缘公司，成立于2009年6月，注册地址为天津市河东区万新村倚虹西里东新街道社区服务中心楼内-4号，现公司地址在河东区海河东路棉三创意产业园2-26。天津市口腔医院电力增容工程是该公司的中标项目。

二、事故发生的经过及救援情况。

光缘公司于今年9月底进驻天津市口腔医院开始实施电力增容项目施工。国庆节后，为改造一平房（170平方米左右），需要拆除原屋顶作建筑增高处理，以便将来安装电力设备。10月9日光缘公司安排闫某某、李某某、杜某三人进行混凝土屋顶切割拆除作业。10月12日13时20分左右，杜某站在拆除建筑物承重墙和拆除屋顶的结合部，查看屋顶切缝情况时，用随身携带的撬棍（调整切缝，使切割绳正常运转），无意击打了一下尚未切割完成的混凝土屋顶，混凝土屋顶意外坠落，杜某在撬棍的惯性引带下，从3米左右高的屋顶坠落至地面。

事故发生后，杜某在现场管理人员杜某某的搀扶下走出坠落现场。杜某当时意识清醒，无明显外伤，自己说有些头晕。施工现场人员立即拨打120，约20分钟后120到达现场，把杜某送天津总医院救治。12日16时左右，经总医院检查，发现杜某脑内出血，立即安排了开颅救治手术，直至10月16日，杜某经医院救治无效死亡。

三、事故发生后的报告情况

杜某从屋顶坠落后，光缘公司施工现场管理人员杜某某在12日14时左右向项目执行经理刘某某报告：杜某从屋顶坠落至地面，意识清醒，四肢活动正常，无外伤，杜某说有些头晕，伤情不重。刘某某接报后，立即赶赴事发现场，了解了事故发生的情况，并按杜某某报告的情况，于14时20分左右向公司副经理张某作了汇报。12日14时45分左右，刘某某得知杜某需要手术治疗的消息后，于当日15时50分赶到总医院了解了杜某的伤情，感到杜某受伤严重，16时又向公司副总经理张某作了汇报。张某安排了对伤员的救治，鉴于当时公司主要负责人李某某在台湾考察的情况，未向李某某报告。

16日上午，杜某在总医院因医治无效死亡后，家属因索赔问题到天津市口腔医院施工现场找工程负责人未果，发生了死者家属堵塞天津市口腔医院大门的事件。在口腔医院的协调下，张某到场接手处理此事故，并意识到事态的严重，遂在16日16时30分向公司主要负责人李某某作了汇报，李某某立即结束在台湾的考察并于当日晚回津。李某某以政府有关部门已经介入调查为由，未再向有关部门或安全生产管理部门报告事故情况。

四、事故原因分析和性质认定。

（一）作业人员杜某，安全意识淡薄，对拆除作业的安全风险认识不足，在查看切缝时，踏入了被切割的混凝土屋顶部分，并用撬棍随意击打即将被切割完毕的屋顶，以致混凝土屋顶意外坍塌坠落；杜某本人，在没有思想准备以及手中撬棍的引带下，身体失衡，从屋顶的墙壁处坠落时，头部撞击在墙壁上，以致头部受伤。因此，作业人员操作失误是事故发生的直接原因。

（二）光缘公司无2016年度安全生产教育和培训计划，未对拆除施工作业人员进行安全培训和考核，没有拆除施工作业的安全技术交底，作业人员对拆除作业的风险认识不足，安全知识缺乏。因此，安全教育培训缺失，作业人员安全知识缺乏，是事故发生的主要原因。

（三）杜某等三人在屋顶从事拆除作业时，只有闫某某一人按要求戴了安全帽。光缘公司安全管理人员虽发现了这一问题，但管理不严，使这一最基本的安全要求未得到落实，以致杜某从高处坠落头部受到撞击时失去了保护。因此，光缘公司安全管理不严，未落实进场作业按要求戴安全帽的规定，是造成事故死亡的重要原因。

（四）光缘公司副总经理张某在接到现场人员的事故报告后，未及时向公司主要负责人报告；在得知事故已造成人员重伤的情况下，作为公司主持工作的负责人既未向公司主要负责人报告，也未及时向建设行政主管部门或属地安全生产管理部门报告，构成事故的瞒报。

综上所述，光缘公司“10.12”一般高处坠落事故是一起瞒报的生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理意见。

（一）光缘公司在拆除建筑物混凝土屋顶作业中，未对作业人员进行安全教育培训，无安全技术交底，使从业人员不清楚拆除作业的风险，缺乏必要的安全知识，其行为违反了《安全生产法》第二十五条之规定（生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育培训合格的从业人员，不得上岗作业。）；光缘公司拆除作业施工现场，安全管理软弱，员工进场作业不佩戴劳动防护用品（安全帽），其行为违反《安全生产法》第四十二条之规定（生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用）。光缘公司对该起事故的发生负全部责任。

（二）光缘公司主要负责人李某某，未组织制定本单位2016年度的安全生产教育培训计划，使光缘公司安全教育培训工作缺失；未组织制定本单位的《事故报告制度》，以致事故发生后各级未能按照法律法规要求的时限逐级上报事故，未能完全履行本单位主要负责人的安全生产管理职责，其行为违反了《安全生产法》第十八条第（二）项、第（三）项的规定。（ 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列责任：（二）组织制定本单位的安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；）

（三）在光缘公司主要负责人李某某离津赴台湾期间，公司主持工作的主要负责人---副总经理张某，忽视安全生产工作，在事故发生后，既没有及时向企业主要负责人报告，也没有向行政主管部门或安全生产监督管理部门报告，直至被和平区安全生产监督管理局调查核实，属事故瞒报行为，张某负事故瞒报责任。

六、事故防范和整改措施

为认真吸取事故教训，防范类似事故发生，对光缘公司提出如下整改意见：

（一）提高对安全生产工作的认识，全面落实企业主体责任。

要进行全员安全生产教育，全面提高企业负责人和部门负责人的安全意识，主要负责人要参加安全生产培训，不断提高做好安全生产工作重要性的认识。要认真落实国家相关法律法规的要求，完善企业安全生产各类管理制度和操作规程，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除各类事故隐患，全面落实企业安全生产主体责任。

（二）加强安全培训，落实管理责任。

要认真吸取本次事故的教训，落实员工安全生产知识培训，从业人员必须经过安全培训并经考核合格后方能上岗作业。要把安全生产工作作为企业头等大事去抓，落实安全技术交底，强化作业现场安全管理，督促作业人员按使用规则佩戴、使用劳动防护用品。 

（三）完善企业安全管理制度，特别是要建立《事故报告制度》，一旦发生事故，能够在规定的时限内向行政主管部门或属地安全生产监督管理部门报告。要修订本单位《生产安全事故应急预案》，使之符合法律法规的要求。