2014年3月17日12时32分，在和平区滨江道欧乐时尚广场五楼萨莉亚餐厅，发生一起触电事故。该事故致维修工一人死亡，直接经济损失90万元。

3月17日15时，区安监局接到区应急办电话告知萨莉亚餐厅发生一起触电事故，区安监局立即派员赶赴现场，对事故发生的有关情况进行初步调查，并按照《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，成立了由区安监局牵头，公安、工会、监察局组成的“触电死亡事故调查组”(以下简称事故调查组)，事故调查组聘请了电气专家，并邀请区人民检察院派员参加了事故调查工作。现将有关情况报告如下：

一、事故发生的经过及救援情况。

2014年3月16日13时24分，萨莉亚滨江道店店长给福喜玛克发送邮件说煮面机一侧加热缓慢，水长时间不能沸腾，要求维修。接到萨莉亚的煮面机报修电子邮件后，福喜玛克以电话及短信的形式通知立新达进行维修，立新达回复3月17日到店维修。3月17日10点17分，立新达维修员李某到达萨莉亚滨江道店，10点44分李某断开煮面机电闸，打开煮面机开关控制面板盖和加热器电源接点的不锈钢挡板开始维修，11点41分修理完毕后合闸检验维修情况，期间李某发现煮面机一个开关指示灯不亮问店员是否修复，得到确认后，12点09分李某再次拉下电闸开始维修指示灯，12点17分维修完毕后再次合闸检查维修情况，看到指示灯已经修好后，李某开始做面板、挡板的恢复工作，期间发生触电。12点32分一名店员发现李某倒在煮面机旁，两腿伸直，另一名店员立即拉断电闸拨打120救援，并按照120医务人员指导把人放平，按压心脏施救。12点46分，120到场后送公安医院抢救，最终救治无效死亡。

二、事故原因分析和性质认定。

3月18日11时，事故调查组聘请两名电气专家对事故现场进行勘验。结论如下：（1）该设备为380V电加热设备；（2）该设备控制开关在设备下方，没有漏保，存在设计和安装缺陷；（3）该设备未设有单独的、可操作的、距离3米之内的带漏保开关。3月20日，调查人员调取了操作间门口的监控录像，录像显示12点17分李某合上电闸，返回到煮面机后看到指示灯已经修好，没有再次返回配电箱拉下电闸。24日调查人员对煮面机和指示灯再次进行勘验，发现接通电源时煮面机外壳不带电，左右打开开关后，指示灯亮。经综合分析认定，李某是在维修完指示灯后带电做面板、挡板的恢复期间发生意外触电导致死亡。

（一）李某是一名电气维修人员，持有低压运行维修特种作业操作证，他应掌握电气维修方面的相关规定和操作规程，了解电气维修的危险性。在维修前期他遵守先断电后维修的相关规定，但就是在维修完毕之后的恢复阶段，他忽视安全，带电作业，导致操作失误而触电。因此，违反安全生产规章制度和操作规程，进行带电作业是这起事故发生的直接原因。

（二）立新达公司对特种作业人员安全教育不落实，未督促、教育从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程并监督、教育从业人员按照规定佩戴和使用安全防护用品是这起事故发生的主要原因。

（三）李某在电气维修工作中，现场作业未穿戴任何劳动保护防护用品，安全防护意识差。是这起事故发生的间接原因。

（四）煮面电源控制机开关未按照GB13955-92漏电保护器安装和运行的国家标准在潮湿环境场所必须安装漏电断路器的要求，使用漏电保护开关。是这起事故发生的间接原因。

 综上所述，李某触电死亡事故是一起生产安全责任事故。

 三、事故责任认定及处理建议。

（一）北京立新达不锈钢制品有限公司，安全教育不落实不到位，未督促、教育从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，并按照使用规则佩戴和使用劳动防护用品。违反了《中华人民共和国安全生产法》第36、37条之规定。

处理意见：依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第37条之规定，对北京立新达不锈钢制品有限公司给予10万元罚款。

（二）煮面机开关未按照GB13955-92漏电保护器安装和运行的国家标准在潮湿环境场所必须安装漏电断路器的要求，使用漏电保护开关。福喜玛克公司作为餐厅的设计单位，萨莉亚作为使用单位在初始设计和完工验收中双方均未提出异议。违反了《天津市安全生产条例》第三十一条第一款之规定。

处理意见：责令福喜玛克贸易（上海）有限公司、北京萨莉亚餐饮管理有限公司按照合同约定对萨莉亚餐厅滨江道店的电气控制开关限期整改，经复查合格后方可继续营业。

四、事故防范和整改措施

本起触电事故的发生，暴露出事故发生单位安全生产主体责任不落实。对从业人员的安全教育流于形式，上岗作业未能正确佩戴安全防护用品，以致酿成事故。

为认真吸取事故教训，防范类似事故发生，提出如下整改意见：

1、强化企业的主体责任，强化安全管理，落实各项安全生产管理制度，加强作业现场的监管，监督作业人员遵守操作规程。机械设备的检修、故障排除、清理等作业必须按照操作规程停机并切断电源，悬挂警示标志。

2、装设漏电保护器是防止触电事故的有效措施之一，要严格落实漏电保护器安装的国家行业标准，在潮湿环境、临时用电等必须安装漏电断路器的设备和场所广泛使用，切实做到“一机、一闸、一保护”，确保用电安全。

3、对员工进行安全知识培训，教育员工遵章守纪，严格按操作规程和安全技术交底作业，严禁未佩戴个人防护用品人员从事电气维修作业。

                                     2014年4月10日