为贯彻落实党中央、国务院和市委、市政府以及区委、区政府深入打击欺诈骗保工作部署，按照《市医保局等八部门关于开展医保基金违法违规问题专项整治工作的通知》（津医保局发〔2024〕27号）要求，区医保局严格落实市局关于2024年专项整治行动部署精神，按照“三聚焦、一推进”原则，始终保持对欺诈骗保行为的高压态势，发挥医保基金监管在医药腐败领域的探照灯作用，坚决守好人民群众“看病钱”“救命钱”，依法依职责开展专项整治工作，切实维护医保基金安全，确保专项行动取得实效。

    一、行政执法基本情况

区医保局行政执法工作人员共6人。区医保局牵头开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作，专门成立区打击欺诈骗保工作领导小组，领导小组成员单位有区人民法院、区人民检察院、公安和平分局、区财政局、区卫生健康委、区市场监管局、医保和平分中心，区医保局统筹组织开展全区打击欺诈骗保工作，对政策落实和任务完成情况开展督促检查。按照《2024年度和平区医保基金违法违规问题专项整治工作方案》，坚持问题导向，针对医保领域各类违法违规问题深入开展专项整治，重拳打击欺诈骗保，举一反三完善长效机制，通过“当下改“和“长久立”相结合，实现查办一案、警示一片、治理一域效应，坚决守住医保基金安全底线，实现好、维护好、发展好广大人民根本利益，推动医保基金监管高质量发展迈上新台阶。截至2024年12月31日，和平区2024年度专项整治行动共检查定点医药机构139家，已完成全覆盖检查工作进度的100%。

二、行政执法工作措施及成效

（一）重点开展宣讲，提高法治思维认识

医疗保障工作就是做好人民群众的医疗保障工作，既是民生工程又是民心工程。我局从成立至今始终以群众呼声为第一信号，以群众需要为第一选择，以群众满意为第一标准，努力以实际工作成效赢得群众的真心认可。通过大力宣传医保基金监督政策法规，公布监督举报方式，曝光欺诈骗保的典型案件，深化定点医药机构和参保人员法治意识，营造打击欺诈骗保、建设诚信医保、维护医保基金安全，人人有责、全员参与的良好法治医保氛围。

（二）加强监管事前事后教育

加强党建工作和业务工作的深度融合、同步推进、同频共振，将主题教育法治学习专题成果融入定点医药机构日常监督管理中，实现事前提醒、事中监管、事后教育。一是通过学理论，提高定点医药机构工作人员对医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，事关人民群众切身利益的思想认识，真正认识到作为医务人员应有的责任和担当。二是通过学制度学规范，引导大家从内部管理、内控机制、诊疗行为、法律等方面，找不足、查短板，对表对标，不断规范，提升医疗服务质量，起到强身健体作用。强化工作人员法律意识。三是通过学典型，告诫大家加强行业自律，医保骗保问题整治、依法惩治医保骗保犯罪，守护人民群众的“看病钱”、“救命钱”，是当前和今后监管态势。通过这些举措，不断提升我区监督管理精准化水平，逐步构建筑牢围栏、源头防范、全程监管的医保基金长效法治治理机制，努力打造“不敢骗、不能骗、不想骗”的法治政府氛围。

（三）鼓励自查自纠，强化正向引导

以“零容忍”的态度向欺诈骗保说不，持续开展打击欺诈骗保专项行动。一是聚焦重点领域，坚持问题导向。聚焦辖区内定点医药机构诊疗服务行为和参保人员就医行为，紧紧围绕定点医药机构住院、门诊、门诊特殊病等医保服务重点领域进行检查，增加检查项目和检查数量。二是强化正向引导，鼓励自查自纠。按照国家、市医保局部署，坚持宽严相济、分类处置原则，鼓励定点医药机构通过自查发现并主动纠正相关行为，在检查组实地检查前，主动向医保经办机构、医疗保障局等相关部门交代其违规行为的。三是加强部门联动，形成监管合力。充分发挥打击欺诈骗保专项行动各成员单位职能优势，密切协同配合，持续健全沟通会商，强化部门合力，加强线索排查、案件移送、联查联办、研判会商、情况通报等。四是坚持守正创新，创新监管方式。用好检查指南和典型案例的路径性作用，提高监管法治化、规范化、专业化水平。引进第三方力量，根据检查机构开展诊疗情况，选调相关方面医疗专家，增强监管力量和深度。

3. 行政执法队伍培训情况

局领导班子专题研究，全局动员部署，层层压实主体责任，紧密结合自身工作实际，积极学法普法，增强法治观念，夯实依法治理基础。依法治理，首先必须依法规范干部尤其是领导干部的行政行为。领导干部法治观念的高低，直接关系到依法治理能否顺利推进。执法人员积极参加网上行政执法课题学习，目前6人已全部完成学习。建立健全普法、学法制度，我局积极参加区里组织的学法普法讲座，理论学习中心组集中组织学习《中华人民共和国公职人员政务处分法》等党内法规制度，组织了《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》专题学习；积极参加市医保局组织依法行政专题讲座，组织干部学习市医保局出台的《市医保局行政执法专项整治工作方案》及《天津市基本医疗保险行政处罚裁量权实施办法》，着力提高广大干部法律知识水平和法治观念，为开展依法政府建设工作打下良好的基础。

四、存在问题

一是执法人员没有统一制服，执法严肃性不足。

二是按照《天津市重大行政执法决定法制审核办法》规定，行政执法机关应当按照国家和本市规定配备法制审核人员，我单位作为执法单位，目前未配置法制审核人员。

五、下一步工作计划

（一）持续加大监督检查工作力度。采取行政检查、“双随机、一公开”、联合检查等多种形式加大执法力度，发现一起，查处一起，对本年度查实的案件，按规定及时结案。强化业务培训。积极组织开展行政执法相关业务知识的培训工作，全力提升医疗保障依法行政水平，切实维护医保基金安全，守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”，为推动市委、市政府“十项行动”在和平区的深入实施，为和平区人民群众高品质生活提供有力的医疗保障。

  （二）创新监管模式，提升医保监管能力。探索柔性执法方式，把专项治理与自查自纠、警示教育相结合，把法理、事理、情理说明、说透、说通，把防范风险贯穿于监督管理全过程。