为进一步规范我区医疗保险运行秩序，保障医疗基金安全，更好地维护参保人员合法权益, 按照《市医保局等七部门关于开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作的通知》（津医保局发〔2023〕47号）的部署要求，在我区开展新一轮的打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，严厉打击各类欺诈骗保行为，切实维护医保基金安全。

一、基本情况

区医保局行政执法工作人员共6人，其中2023年度新增执法人员2人。区医保局牵头开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作，专门成立区打击欺诈骗保工作领导小组，领导小组成员单位有区人民检察院、公安和平分局、区财政局、区卫生健康委、区市场监管局、医保和平分中心，区医保局统筹组织开展全区打击欺诈骗保工作，对政策落实和任务完成情况开展督促检查。按照《2023年和平区医保基金检查方案》，采取不打招呼、随机选定形式进行实地检查，对违反医保服务协议的，依照《定点医药机构服务协议》的约定处理；对违法违规的，坚决依法予以处理。截至2023年12月1日，辖区内76家定点医疗机构，45家定点零售药店，共计121家定点医药机构已全部完成全覆盖检查。

二、主要工作措施及成效

（一）严格落实行政执法“三项制度”。执法过程中，执法人员不少于2名，提前准备好现场检查所需的各类执法文书，执法设备等；执法时主动向被执法对象和有关人员出示行政执法证、亮明身份，并向被检查对象送达《现场检查告知书》，告知被检查对象检查事项；采取录音、录像、照相和复印等方式收集有关情况和资料；调查过程中，由执法人员就调查、检查事项询问有关人员，同步制作笔录；通过现场检查和调查，在充分查明违法违规事实的基础上，撰写调查终结报告；审核决定过程中，申请集体讨论；经讨论、审批同意后实施行政处罚，并依法做好告知、听证、复议、诉讼、执行等工作，确保依法行政。同时，高度重视执法案卷归档。

（二）严厉打击联合惩戒。对违反医保服务协议的，依照医保服务协议约定处理；对违法违规的，坚决依法予以行政处罚；对涉嫌违法犯罪的，移送司法机关，追究刑事责任。将违法违规案件向行业主管部门和纪检监察部门通报，实行职业资格处理和党纪政纪追责。将违法机构和个人信息，向相关部门通报纳入社会征信系统和银行征信系统，进行联合惩戒。

（三）营造全社会参与打击欺诈骗保的氛围。畅通举报投诉电话、发布举报奖励，在街道社区、定点医药机构内部、医保分中心等重点区域进行广泛宣传打击欺诈骗保相关内容，让医疗保障基金监督政策法规走遍街道社区、走入企业职工、走进每名参保人员的心中，营造全社会打击欺诈骗保的强大舆论氛围。

三、存在问题

一是执法人员没有统一制服，执法严肃性不足。

二是医保领域欺诈骗保行为专业性、隐蔽性强，查处难度大，日常监管中对医保基金使用情况、医师诊疗行为和开具处方情况等检查工作，还都是通过人工、肉眼检查辨别，有时对定点医药机构实际的医疗行为与上传的医保数据一致性、真实性存在难以辨别的情况，监管力量明显不足，监管服务能力难以很好地适应新形势、新要求和群众的新期盼，执法人员专业能力和信息化监管水平需进一步提升。

三是按照《天津市重大行政执法决定法制审核办法》规定，行政执法机关应当按照国家和本市规定配备法制审核人员，我单位作为执法单位，目前未配置法制审核人员。

四、下一步工作计划

（一）持续加大监督检查工作力度。采取行政检查、双随机一公开、联合检查等多种形式加大执法力度，发现一起，查处一起，对本年度查实的案件，按规定及时结案。强化业务培训。积极组织开展行政执法相关业务知识的培训工作，全力提升医保系统依法行政水平，切实维护医保基金安全，守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”，为推动市委、市政府“十项行动”在和平区的深入实施，为和平区人民群众高品质生活提供有力的医疗保障。

        （二）创新监管模式，提升医保监管能力。一是通过聘请第三方加入医保监督检查队伍，以更加专业的力量提升医保监管队伍水平，解决队伍力量不足、专业能力不均衡等问题。二是聘请法律顾问，对执法人员开展相关法制培训，规范工作流程，优化工作方法，强化执法过程全过程记录、“双随机、一公开”等制度，对重大执法决定进行法制审核，确保行政执法依法依规，提升医保法制能力水平和专项治理工作公信力。三是多部门联合形成监管合力。坚持行业监管与专项治理并重，联合区卫健委、区市场监管局、公安和平分局、医保和平分中心等部门，完善工作机制，充分发挥各部门职能优势，推动多部门联合执法，同调查、同处理，形成监管合力。