为进一步规范我区医疗保险运行秩序，保障医疗基金安全，更好地维护参保人员合法权益,按照《市医保局等五部门关于进一步加强打击诈骗医保基金专项整治行动工作的通知》（津医保局发〔2022〕27号）的部署要求，在我区开展新一轮的打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，严厉打击医保领域内各类违约违规违法行为，起到强烈社会震慑作用，持续保持打击欺诈骗保全覆盖、零容忍的高压态势，逐步构建筑牢围栏、源头防范、全程监管的长效治理机制。

一、主要做法

（一）加强组织领导，确保专项行动取得实效。专门成立区打击欺诈骗保工作领导小组，统筹组织全区打击欺诈骗保工作，对政策落实和任务完成情况开展督促检查。采取不打招呼、随机选定形式进行实地检查，对违反医保服务协议的，依照医保服务协议约定从严、从重处理；对违法违规的，坚决依法予以处理。

（二）重点开展宣讲，提高思想认识。组织区医保局、医保分中心工作人员，面向辖区所有定点医药机构集中宣讲《条例》、医保监管体系、医保法律法规等内容，促进医保工作人员更加清楚医保业务中“什么能做，什么不能做，为什么不能做”，提高工作人员医保工作的认识。宣传长期护理保险、异地就医、经办服务流程等便民惠民政策措施，让人民群众充分了解、熟知、体会到各项医保惠民政策的优越性。加大《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关法规政策和信用建设工作宣传，强化法治意识，营造“人人知法、人人守法”和诚信经营、诚信就医的良好氛围。

（三）巩固高压态势，进行全覆盖检查。聚焦辖区内定点医药机构诊疗服务行为和参保人员就医行为，紧紧围绕定点医药机构住院、门诊、门诊特殊病等医保服务重点领域，进行全覆盖检查。截至目前，已完成我区100余家定点医药机构的检查，涉及违反服务协议行为的定点医药机构，已转交医保和平分中心按照医保服务协议规定进行约谈及限期整改。

二、主要成效

(一) 营造全社会参与打击欺诈骗保的氛围。畅通举报投诉电话、发布举报奖励，在街道社区、定点医药机构内部、医保分中心等重点区域进行广泛宣传打击欺诈骗保相关内容，让医疗保障基金监督政策法规走遍街道社区、走入企业职工、走进每名参保人员的心中，营造全社会打击欺诈骗保的强大舆论氛围。

（二）正向引导，鼓励定点医药机构自查自纠。鼓励定点医药机构通过自查发现并主动纠正相关行为，在检查组实地检查前，主动向医保经办机构、医疗保障局等相关部门交代其违规行为的，主动退回骗取的医疗保险金，尚未造成基金损失的，尚未造成严重后果的，不再立案查处，医保经办机构可依据协议给予从轻处理。参保人员主动退回骗取的医疗保险金且未造成危害后果的，不再立案查处。

（三）部门联动，形成合力。完善工作机制，建立定期联络和信息共享机制，各成员单位加强联络沟通，充分发挥各部门职能优势，积极主动配合，同调查、通处理，形成合力，坚决杜绝推诿扯皮、消极懈怠现象。

三、下一步工作计划

下一步，我区将持续开展打击诈骗医保基金整治工作，加强多部门协同监管，有力维护医保基金安全，对诈骗医保基金行为依协议进行处罚，涉嫌犯罪的移交司法机构追究刑事责任。