政协提案

张智玲委员：

您提出的关于强化医疗机构医保资金监管措施的提案，经研究答复如下：

一、关于建立健全监督管理体系

天津市实行医保基金市级统筹，医保基金的支出和监督管理规定均由市局制定，各区做好贯彻落实。近年来，我市一直致力于构建全方位、多层次的医保基金监管体系。市局制定并完善了一系列医保基金监管的规章制度，明确了监管职责、监管流程和处罚标准，确保监管工作有法可依、有章可循。我区严格按照规定开展医保基金的监督检查，同时加强部门间的协同合作，与卫健、市场监管等部门建立了常态化的联合执法机制，形成监管合力，严厉打击医保领域的违法违规行为。

二、关于强化信息化监管手段

由于我市医保基金实行全市统筹，市局拥有较为强大的大数据、云计算等现代信息技术平台，能够实现医保数据实时共享与分析，提高监管的精准度和时效性，区级医保部门目前没有建立相关系统，但对于重点检查机构，我们也探索通过一定途径运用相关大数据平台对重点医疗机构进行监管。

三、关于加大监督检查力度

我局始终保持对医保违法违规行为的高压打击态势，定期组织开展专项检查和日常巡查。每年进行一次全覆盖检查，确保辖区定点医药机构监督检查不遗漏。在检查过程中，我们还采取“双随机、一公开”的方式，随机抽取检查对象，并及时公开检查结果。对于发现的违法违规行为，依法依规进行严肃处理，绝不姑息迁就。

四、关于促进医疗机构内部管理优化

卫健部门积极引导医疗机构加强内部管理，规范医疗服务行为。通过与医保部门联合组织开展医保政策培训和业务指导，提高医疗机构和医务人员对医保政策的理解和执行能力。全面推行DIP付费改革，以“病种分值付费（DIP）”为核心，按照结余留用、合理超支分担”的原则引导医疗机构优化医疗路径、严控不合理费用。针对慢性病患者，特别是糖尿病患者，探索按人头付费模式，加强疾病管理和健康管理，提升患者生活质量。

五、关于增强公众参与社会监督

为充分发挥公众和社会的监督作用，市医保局开通了多种举报渠道，鼓励群众对医保违法违规行为进行举报，我区也对外公布了举报电话。同时，我们还通过多种媒体渠道，加强对医保政策和监管工作的宣传，提高公众对医保资金监管的认识和参与度。

下一步，我局将继续深入贯彻落实国家和我市关于医保资金监管的决策部署，结合您提出的宝贵建议，进一步完善医保资金监管机制，提升监管水平，确保医保资金安全可持续运行。

再次感谢您对医保工作的关心和支持，欢迎您继续对我们的工作提出宝贵意见和建议。