各街、局、公司，区政府各委、办及有关单位：

    经和平区人民政府同意，现将《和平区防治慢性病中长期规划（2017-2025年）》印发你们，请认真遵照执行。

2018年7月2日

（此件主动公开）

和平区防治慢性病中长期规划（2017-2025年）

　　根据《国务院办公厅关于印发中国防治慢性病中长期规划（2017-2025年）的通知》（国办发〔2017〕12号）、《天津市人民政府办公厅关于印发天津市防治慢性病中长期规划（2017-2025年）的通知》（津政办发〔2017〕98号）以及《关于推进健康和平建设的实施意见》（津和党〔2017〕37号）要求，进一步深化我区医药卫生体制综合改革，加强我区慢性病综合防治工作，降低疾病负担，提高辖区居民健康期望寿命，全方位、全周期保障辖区居民健康，制定本规划。

　　一、规划背景

　　本规划所称慢性病主要包括心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病和口腔疾病，以及内分泌、肾脏、骨骼、神经等疾病。慢性病是严重威胁居民健康的一类疾病，已成为影响经济社会发展的重大公共卫生问题。慢性病的发生和流行与经济、社会、人口、行为、环境等因素密切相关。随着我区人口老龄化进程不断加快，居民生活方式、生态环境、食品安全状况等对健康的影响逐步显现，慢性病发病、患病和死亡人数不断增多，群众慢性病疾病负担日益沉重。我区全死因监测数据显示：循环系统疾病，癌症，呼吸系统疾病，内分泌、营养和代谢疾病一直位居死因顺位的前四位，导致的死亡人数已占全区居民总死亡数的85%以上。慢性病影响因素的综合性、复杂性也决定了防治任务的长期性和艰巨性。

　　近年来，我区认真贯彻落实党中央、国务院的决策部署和市委、市政府的工作要求，深化医药卫生体制综合改革，着力推进慢性病防控政策推动、危险因素干预和基本公共卫生服务、监测评估、环境整治、体育健身、营养改善等工作，初步形成了慢性病综合防治工作机制和防治服务网络。慢性病防治工作已引起社会各界高度关注，健康支持性环境持续改善，群众健康素养逐步提升，为制定实施慢性病防治中长期规划奠定了重要基础。

　　二、总体要求

（一）指导思想。

全面贯彻党的十九大精神，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，按照习近平总书记对天津工作“三个着力”重要要求，把新时代中国特色社会主义发展的战略部署落实到慢性病综合防治的具体工作中。紧紧围绕统筹推进“五位一体”总体布局和协调推进“四个全面”战略布局，落实健康中国建设总体部署，坚持正确的卫生与健康工作方针，按照市、区卫生与健康工作会议精神，以健康城市建设为契机，以提高人民健康水平为核心，以深化医药卫生体制改革为动力，以控制慢性病危险因素、建设健康支持性环境为重点，以健康促进和健康管理为手段，提升全民健康素质，降低高危人群发病风险，提高患者生存质量，减少可预防的慢性病发病、死亡和残疾，实现由以治病为中心向以健康为中心转变，努力为辖区居民提供全方位全周期健康服务，为品质和平建设奠定坚实基础。

（二）基本原则。

　　1.坚持统筹协调。统筹各方资源，健全政府主导、部门协作、动员社会、全民参与的慢性病综合防治机制，将健康融入所有政策，调动社会和个人参与防治的积极性，营造有利于慢性病防治的社会环境。

　　2.坚持共建共享。倡导“每个人是自己健康第一责任人”的理念，促进群众形成健康的行为和生活方式。构建自我为主、人际互助、社会支持、政府指导的健康管理模式，将健康教育与健康促进贯穿于全生命周期，推动人人参与、人人尽力、人人享有。

　　3.坚持预防为主。加强行为和环境危险因素控制，强化慢性病早期筛查和早期发现，推动由疾病治疗向健康管理转变。加强医防协同，坚持中西医并重，为居民提供公平可及、系统连续的预防、治疗、康复、健康促进等一体化的慢性病防治服务。

　　4.坚持分类指导。根据不同人群慢性病流行特征和防治需求，确定针对性的防治目标和策略，实施有效防控措施。巩固国家级慢性病综合防控示范区成果，提升慢性病综合防治水平。

（三）规划目标。

到2020年，慢性病防控环境显著改善，降低因慢性病导致的过早死亡概率，力争30至70岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病导致的过早死亡概率较2015年逐步下降，居于全市较低水平。到2025年，慢性病危险因素得到有效控制，实现全人群全生命周期健康管理，力争30至70岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病导致的过早死亡概率逐步下降，居于全市较低水平。逐步提高居民健康期望寿命。

和平区慢性病防治中长期规划（2017—2025年）主要指标

三、策略与措施

（一）加大健康教育力度，提升全民健康素质（专栏1）。

　　1.开展慢性病防治全民教育。健全健康教育体系，普及健康科学知识，教育引导群众树立正确健康观。按照慢性病防治知识和信息指南，广泛宣传合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等健康科普知识。构建多渠道立体宣传网络，充分利用主流媒体和新媒体开展形式多样的慢性病防治宣传教育，试点建设“健康生活”微信公众号，围绕戒烟限酒、吃动平衡等核心信息，设置健康资讯、健康咨询、健康评估、健康管理等模块，对风险人群进行跟踪评估管理。打造和平有线“卫生与健康”栏目，开展慢性病防治的政策解读，普及防治知识；充分利用今日和平版块、微信公众号、宣传橱窗、电子屏、宣传手册、宣传日等，广泛开展宣传，深入推进辖区居民健康素养促进行动、健康中国行等活动，大力普及健康素养知识与技能，提升健康教育效果。到2020年和2025年，我区居民重点慢性病核心知识知晓率分别达到60%和70%（责任部门：区卫计委、区委宣传部   配合部门：区重疾免领导小组各成员单位）。

2.倡导全民健康生活方式。创新形式丰富内容，贯彻零级预防理念，推进全民健康生活方式行动，开展控烟、“三减三健”（减盐、减油、减糖、健康口腔、健康体重、健康骨骼）等专项行动，增强群众维护和促进自身健康的能力，实现预防工作的关口前移、重心下移。教育部门全面加强幼儿园、中小学营养均衡、健康体重、口腔保健、视力保护等健康知识和行为方式教育，将健康生活方式核心信息纳入健康教育课大纲，构建经常性宣传教育与集中式宣传教育相结合的健康教育模式。认真贯彻落实《天津市全民健身实施计划》，促进全民健身活动持续开展，全面提升居民身体素质。鼓励机关、企事业单位开展工间健身和职工运动会、健步走、健康知识竞赛等活动，依托居委会组织志愿者、社会体育指导员、健康生活方式指导员等，科学指导大众开展自我健康管理。发挥中医治未病优势，大力推广传统养生健身法（责任部门：区卫计委、区教育局、区体育局、区总工会  配合部门：区重疾免领导小组各成员单位）。

（二）实施早诊早治，降低高危人群发病风险（专栏2）。

　　1.促进慢性病早期发现。全面推进35岁以上人群首诊测血压，将就诊患者血压情况作为各级医疗卫生机构医生工作站的重要内容，发现高血压患者和高危人群，及时提供干预指导。社区卫生服务中心逐步提供血糖血脂检测、口腔预防保健、简易肺功能测定等服务。继续实施大肠癌筛查，逐步推广常见恶性肿瘤早诊早治工作，推进已婚适龄妇科疾病检查。加强健康体检规范化管理，发挥临床医生在健康体检项目选择上的指导作用，健全学生健康体检制度，推广老年人健康体检。将口腔健康检查纳入常规体检内容，将肺功能检查和骨密度检测项目纳入40岁以上人群常规体检内容（责任部门：区卫计委）。

2.开展个性化健康干预。开设戒烟咨询热线，提供戒烟门诊等服务，提高戒烟干预能力。促进体医融合，逐步提供运动健康服务。社区卫生服务中心逐步开展超重肥胖、血压血糖升高、血脂异常等慢性病高危人群的患病风险评估和干预指导，提供平衡膳食、身体活动、养生保健、体质辨识等咨询服务。鼓励慢性病患者和高危人群接种成本效益较好的肺炎、流感等疫苗。加大牙周病、龋病等口腔常见病干预力度，实施儿童局部用氟、窝沟封闭等口腔保健措施，12岁儿童患龋率控制在30%以内。重视老年人常见慢性病、口腔疾病、心理健康的指导与干预，与市口腔医院、市安定医院等建立专科健康服务联系，开展健康防控系列工程。继续探索集慢性病预防、风险评估、跟踪随访、干预指导于一体的职工健康管理服务。积极发挥临床医生的专业优势，将简短的健康生活方式干预纳入医生工作站，要求医生在诊疗过程中对患者进行简单问询和简短干预（责任部门：区卫计委、区体育局）。

（三）强化规范诊疗，提高治疗效果。

1.落实分级诊疗制度。优先将慢性病患者纳入家庭医生签约服务范围，积极推进高血压、糖尿病、心脑血管疾病、肿瘤、慢性呼吸系统疾病等患者的分级诊疗，形成基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治的合理就医秩序，健全治疗—康复—长期护理服务链。鼓励并逐步规范常见病、多发病患者首先到社区卫生服务中心就诊，对超出社区卫生服务中心功能定位和服务能力的慢性病，由社区卫生服务中心为患者提供转诊服务。进一步完善双向转诊程序，畅通慢性期、恢复期患者向下转诊渠道，逐步实现有序转诊（责任部门：区卫计委）。

2.提高诊疗服务质量。加快智慧健康信息化工程建设，加强慢性病诊疗服务实时管理与控制，持续改进医疗质量和医疗安全。全面实施临床路径管理，规范诊疗行为，优化诊疗流程，降低患者死亡率（责任部门：区卫计委、区委网信办）。

（四）促进医防协同，实现全流程健康管理。

1.加强慢性病防治机构和队伍能力建设。按照市卫计委要求，天津中医药研究院作为市级中医专科专病防治诊疗中心，依托和平区中医医院、社区卫生服务中心构成我区中医专科专病防治体系。借助医联体，加强对我区心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病等慢性病防治的技术指导。和平区中医医院、和平区妇产科医院指定内设职能科室承担本单位法定和政府指定的公共卫生综合管理、组织协调和技术指导等职能任务，做好慢性病防控工作。社区卫生服务中心根据工作实际，提高公共卫生服务能力，满足慢性病防治需求（责任部门：区卫计委）。

2.构建慢性病防治结合工作机制。区疾病预防控制中心、医院和社区卫生服务中心要建立健全分工协作、优势互补的合作机制。区疾病预防控制中心负责开展慢性病及其危险因素监测和流行病学调查、综合防控干预策略与措施实施指导和防控效果考核评价；和平区中医医院、和平区妇产科医院承担慢性病病例登记报告、简短危险因素干预、危重急症病人诊疗工作并为社区卫生服务中心提供技术支持；社区卫生服务中心具体实施人群健康促进、慢性病危险因素干预、高危人群发现和指导、患者干预和随访管理等基本医疗卫生服务。加强医防合作，推进慢性病防、治、管整体融合发展（责任部门：区卫计委）。

3.建立健康管理长效工作机制。明确政府、医疗卫生机构和家庭、个人在健康管理方面的责任，完善健康管理服务内容和服务流程。逐步将符合条件的癌症、脑卒中等重大慢性病早诊早治适宜技术按规定纳入诊疗常规，做好胸痛和脑卒中患者健康管理，降低再发率。探索通过政府购买服务等方式，鼓励企业、公益慈善组织、商业保险机构等参与慢性病高危人群风险评估、健康咨询和健康管理，培育以个性化服务、会员制经营、整体式推进为特色的健康管理服务产业（责任部门：区卫计委、区财政局、区发改委）。

（五）完善保障政策，切实减轻群众就医负担。

1.完善医保和救助政策。按照市里统一部署，人力社保部门落实城乡居民医保门诊统筹等相关政策，稳步提高参保人员门诊保障水平，探索基层医疗卫生机构对慢性病患者按人头打包付费。实施不同级别医疗机构的医保差异化支付政策，引导参保人员合理有序就医，推动慢性病防治工作重心下移、资源下沉。积极扩大糖尿病按人头付费试点，同步开展肾透析等门诊特殊病、慢性病按人头付费试点工作。发展多样化健康保险服务，鼓励有资质的商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的商业健康保险产品，开展各类慢性病相关保险经办服务。按规定对符合条件的患慢性病的城乡低保对象、特困人员实施医疗救助。鼓励公益慈善组织开展对特殊人群的医疗扶助（责任部门：区人力社保社局、区民政局）。

2.保障药品生产供应。按照市里要求，市场监管部门积极引导仿制药的研发，提升仿制药质量，实行部分仿制药品优先审核，优先选用通过一致性评价的慢性病防治仿制药，对于国内尚不能仿制的，积极通过药品价格谈判等方法，合理降低采购价格。卫生计生部门按规定加强二级及以上医院与基层医疗卫生机构用药衔接，做好基层药学人员能力建设，结合分级诊疗工作的开展，借助医联体，制定糖尿病、高血压和脑卒中门诊处方审核标准，开展合理用药相关培训，提升药学人员专业技能，发挥药师指导临床合理用药的作用。发挥社会药店在基层的药品供应保障作用，提高药物的可及性。老年慢性病患者可以由家庭签约医生开具慢性病长期药品处方，探索以多种方式满足患者用药需求。发挥中医药在慢性病防治中的优势和作用（责任部门：区市场监管局、区卫计委）。

（六）控制危险因素，营造健康支持性环境（专栏3）。

1.建设健康的生产生活环境。推动绿色清洁生产，改善作业环境，严格控制尘毒危害，以加强职业性尘肺病、化学中毒等职业病防治工作为重点，深化重点行业领域专项治理，落实用人单位主体责任，建立职业卫生用人单位基础数据库。加快推进体育健身场所建设，扩大社区增量健身设施资源，盘活社会存量健身设施资源，力争各级各类公共体育场馆开放率达到100%，推动学校等体育场地设施向社会开放，形成比较健全的全民健身服务体系。促进体育设施与园林建设有机融合，提升改造健康主题公园绿地，以运动特色为基础，打造各具特色的健康主题公园、绿地和健身场地，实现全民健身与全民健康的深度融合。广泛开展健康社区、健康单位、健康楼宇、健康学校、健康食堂、健康餐厅创建工作。加强学生营养餐规范管理。积极推行无烟机关、无烟医院、无烟学校等无烟单位建设。坚持绿色发展理念，强化环境保护和监管，环保、房管等部门要落实大气、水、土壤污染防治行动计划，实施污染物综合控制，持续改善环境空气质量、饮用水水源水质和土壤环境质量。建立健全环境与健康监测、调查、风险评估制度，降低环境污染对健康的影响（责任部门：区安监局、区环保局、区市容园林委、区体育局、区教育局、区卫计委，配合部门：区重疾免领导小组各成员单位）。

2.完善良好的政策环境。落实大健康理念，强化区重点疾病预防控制和免疫规划工作领导小组统筹协调作用，推动卫生计生、民政、环保、商务、安全监管、市场监管等部门履行职责，形成慢性病防治工作合力。贯彻落实《天津市控制吸烟条例》，切实加大控烟执法力度，爱国卫生运动委员会成员单位要加强所辖场所控烟工作的检查指导，督促落实控烟工作职责和措施。开展普法宣传工作，强化居民公共场所禁烟意识和维权意识，严格督导执行不得向未成年人出售烟酒的有关法律规定。市场监管等部门要加强食品安全和饮用水安全保障工作。商务主管部门要倡导食品销售企业销售低盐、低糖、低脂等健康食品，增加健康消费选择。市场监管部门要监督获证含糖饮料和酒类食品生产经营者依法标注营养标签。宣传部门要加大对健康宣传的支持力度，积极营造健康文化氛围（责任部门：区卫计委、区民政局、区环保局、区商务委、区安监局、区市场监管局、区委宣传部）。

3.推动慢性病综合防控示范区创新发展。巩固国家慢性病综合防控示范区建设成果，努力探索具有和平特色的慢性病综合防控模式。紧密结合文明城区、卫生城区、健康促进区、健康城市建设要求，与分级诊疗、家庭医生签约服务相融合，全面提升示范区建设质量，在强化政府主体责任、落实各部门工作职责、提供全人群全生命周期慢性病防治管理服务等方面发挥示范引领作用，带动区域慢性病防治管理水平整体提升（责任部门：区卫计委  配合部门：区重疾免领导小组各成员单位）。

（七）统筹社会资源，创新驱动健康服务业发展。

　　1.动员社会力量开展防治服务。鼓励、引导、支持社会力量举办的医疗、体检、养老和养生保健机构以及基金会等公益慈善组织、商业保险机构、行业协会学会、互联网企业等通过竞争择优的方式，参与辖区医疗服务、健康管理与促进、健康保险以及相关慢性病防治服务，创新服务模式，促进覆盖全生命周期、内涵丰富、结构合理的健康服务业体系发展。建立多元化资金筹措机制，拓宽慢性病防治公益事业投融资渠道，鼓励社会资本投向慢性病防治服务和社区康复等领域（责任部门：区卫计委、区财政局、区人力社保局、区发改委）。

　　2.促进医养融合发展。促进慢性病全程防治管理服务与居家、社区、机构养老紧密结合。深入养老机构、社区和居民家庭开展老年保健、老年慢性病防治和康复护理，维护和促进老年人功能健康。加强社区养老机构与社区卫生服务中心的合作。在新建和平区中医医院建设医养中心，提供医养护一体化养老服务。探索面向养老机构的远程医疗服务试点。鼓励社区卫生服务中心与老年人家庭建立签约服务关系，开展上门诊视、健康查体、健康管理、养生保健等服务（责任部门：区民政局、区卫计委）。

　　3.推动互联网创新成果应用。发展智慧健康产业，重点推广新媒体与慢性病防治相结合的工作方式，探索慢性病健康管理服务新模式。积极推动健康宣传手机应用程序（APP）的研发与推广。推进预约诊疗、在线随访、疾病管理、健康管理等网络服务应用，提供优质、便捷的医疗卫生服务（责任单位：区卫计委、区委网信办）。

（八）增强科技支撑，促进监测评价和研发创新。

1.完善慢性病登记报告制度，建立慢性病发病、死亡病例信息登记体系。将慢性病登记信息采集纳入医院病案信息收集和管理，加强慢性病相关信息系统建设，制定规范的数据采集标准，推动医疗卫生系统内实现数据的共享和利用，提高慢性病监测数据收集的及时性和准确性。切实提高慢性病登记工作质量，保护患者隐私和信息安全。全面收集全区出生登记、人口登记、慢性病发病登记、死因监测、医院信息管理系统（HIS）等信息，掌握辖区居民慢性病发病、死亡和相关危险因素基线水平，分析慢性病的流行趋势与分布，为慢性病预防控制提供循证的数据信息。加强水、土壤、空气等环境介质和工作场所等环境质量安全监测，逐步实现跨行业跨部门跨层级的纵向报告和横向交换，动态实施环境、食物等因素与健康的风险评估与预警（责任部门：区卫计委、公安和平分局）。

2.推动科技成果转化和适宜技术应用。加强慢性病防治科研布局，推进相关科研项目。以信息、生物和医学科技融合发展为引领，加强慢性病防治基础研究、应用研究和转化医学研究。科技部门要将慢性病防治关键技术及诊疗体系的研究纳入我区重大专项和重点研发计划。统筹优势力量，推进慢性病致病因素、发病机制、预防干预、诊疗康复等研究，重点突破精准医疗、“互联网+”健康医疗、大数据等关键技术在慢性病防治领域的推广应用。针对中医药具有优势的慢性病病种，总结形成慢性病中医健康干预方案并推广应用。结合慢性病防治需求，遴选成熟有效的慢性病预防、诊疗、康复保健适宜技术，加快成果转化和应用推广（责任部门：区科委、区卫计委、区委网信办）。

四、保障措施

　　（一）强化组织领导。区重疾免领导小组要将慢性病防治作为健康城市建设和深化医药卫生体制改革的重点内容，纳入重要民生工程，确定工作目标和考核指标，强化组织实施，建立健全慢性病防治工作协调机制，定期研究解决慢性病防治工作中的重大问题。落实工作例会、绩效考核、信息通报等制度，督促各部门履职尽责。

　　（二）落实责任分工。各有关部门要根据本规划，深入研究制定具体实施方案和配套政策，将目标责任、主要措施等进行分解细化，扎实推进落实。卫计部门会同有关部门共同组织实施本规划，做好组织协调、技术指导、健康教育与行为干预、监测、督导和评估。发改部门要将慢性病防治列入我区国民经济和社会发展中长期规划，加强慢性病防治能力建设。财政部门要按照政府卫生投入政策要求落实相关经费。人社部门要落实门诊相关保障政策和支付机制，发挥医疗保险对医疗服务行为的激励和约束作用。教育部门要将慢性病防控核心信息纳入健康教育课，组织学校开展控烟工作、配合做好“三减三健”专项行动。体育部门要加强我区体育设施建设和健康主题公园内各种设施的规划与制作工作，指导并开展群众性健身活动。宣传部门要积极开展慢性病防控知识大众宣传。科技部门要在相关科技计划中加大对慢性病防治研究的支持力度，提高慢性病防治的科技支撑能力。

　　（三）加强人才培养。加强健康教育、健康管理、医疗、公共卫生、护理、康复及中医药等领域人才培养。落实专业技术职称评定制度，促进人才成长发展和合理流动。

　　（四）营造良好氛围。各相关部门要广泛宣传党和国家关于维护促进人民健康的重大战略思想和方针政策，宣传实施慢性病综合防控战略的重大意义、目标任务和策略措施。要加强正面宣传、舆论监督、科学引导和典型报道，增强社会对慢性病防治的普遍认知，形成全社会关心支持慢性病防治的良好氛围。

　　五、督导与评估

各部门要各负其责，及时掌握工作进展，定期交流信息，联合开展督查和效果评价。区重疾免领导小组要建立监督评价机制，定期组织开展规划实施进度和效果评价，并将规划实施情况作为督查督办的重要事项，推动各项规划目标任务落实。2020年对规划实施情况进行中期评估，2025年组织规划实施的终期评估。

 天津市和平区人民政府办公室              2018年7月2日印发